История родов (стр. 1 из 4)
Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. каф., д.м.н., профессор Полякова В.А.
Асс. каф., к.м.н. Винокурова Е.А.
История родов
Основной диагноз: роды I 38 недель, продольное положение, головное предлежание, II позиция, вид плода передний.
Осложнения: сочетанный гестоз легкой степени тяжести на фоне хронического пиелонефрита, ремиссия. Хроническая первичная плацентарная недостаточность.
Сопутствующий диагноз: компенсированная инфицированность вирусом простого герпеса вне обострения.
Куратор студент 434 группы Ардашев А.А.
Время курации: 29.03.02 г.
Тюмень 2002
I. Паспортная часть
Ф. И. О.: Полосина Светлана Николаевна
Возраст: 24.10.80 (21 год)
Профессия: кондитер
Дата и час поступления: 25.03.02 (8.30)
Дата и час начала курации: 29.03.02 (10.30)
Жалоб на день курации не предъявляла
II. Анамнез
1. Наследственность.
Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает.
2. Анамнез жизни.
Полосина Светлана Николаевна (девичья фамилия Молодкина), родилась 24 октября 1980 года в г. Тюмени, вторым ребенком. Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее. Работала продавцом. Среди неблагоприятных факторов на работе может отметить нервно-психические переживания. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустроенной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет. Аллергологический анамнез не отягощен.
3. Перенесенные заболевания.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания, ангину и грипп. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет, психические и венерические заболевания отрицает.
4. Менструальная функция.
Начало менструации с 13 лет, установились сразу. Характер менструального цикла: наступают через 30 дней длительностью 3–4 дня. Количество теряемой крови умеренное, безболезненны.
5. Половая жизнь.
Половая жизнь с 19 лет, состоит в первом браке, брак регистрирован. Возраст мужа 26 лет, со слов беременной, ни чем не болеет.
6. Перенесенные гинекологические заболевания.
Абсцесс бартолиниевой железы, беременность 20 недель.
Под местным обезболиванием вскрыт абсцесс бартолиниевой железы, оставлен резиновый дренаж. Рекомендации: перевязки по месту жительства в женской консультации; таб. ампициллина 0,25 по 2 таблетки 4 раза в день; таб. нистатин 500 ЕД 4 раза в день; свечи с папаверином perrectum № 10; обследование гормонального статуса (тестостерон, ДЭА); поливитамины; этамзилат натрия в таблетках по 1 таблетке 3 раза в день.
7. Детородная функция.
Настоящая беременность первая, желанная. Аборты в анамнезе отсутствуют.
8. Течение настоящей беременности, родов и послеродового периода.
а) последняя менструация началась 1 июля, закончилась 4 июля 2001 года;
б) первая половина беременности протекала без особенностей;
в) дата первого шевеления плода: 23 ноября 2001 года;
г) во второй половине беременности отмечается пиелонефрит. В женскую консультацию №7 обратилась в сроке 4 недели. С этого срока женщина регулярно посещала женскую консультацию. В 19 недельном сроке поднялась температура до 39°С. Через три дня обратилась в женскую консультацию, откуда была направлена в МСЧ «Нефтяник», где ей поставили диагноз пиелонефрит. Роженица получала лечение в течении 5 дней. Группа крови 0 (I), Rh (+);
д) Течение беременности с момента поступления до момента курации. Поступила в плановом порядке по направлению женской консультации №7 по поводу: гестоз, ХПН.
Осложнение беременности:
17 недель — ОРВИ с повышением температуры, находилась на амбулаторном лечении.
18–19 недель — острый левосторонний пиелонефрит (находилась на стационарном лечении).
20 недель — абсцесс бартолиновой железы (вскрыт, лечение).
24–25 недель — острый правосторонний пиелонефрит.
27–28 недель — анемия средней степени тяжести.
37 недель — гестоз лекой степени тяжести.
Общая прибавка в весе — 10 кг.
е) Течение родов. Данные осмотра родовых путей.
31.03.02. (20.30)
АД 120/80, пульс 80 уд. в мин.
Подтекание околоплодных вод и начало схваток с 17.30.
Влагалищное исследование: шейка матки в центре, канал до 2 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды. Мыс не достигаем.
31.03.02. (23.00)
С 21.00 регулярная родовая деятельность. Схватки через 3–4 минуты по 20 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту.
1.04.02. (01.00)
АД 120/80, пульс 80 уд. в мин.
Схватки через 2–3 минуты по 30 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту.
Влагалищное исследование (через 4 часа после начала родовой деятельности): шейка матки в центре, сглажена, открытие 3 см. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигаем.
Оценка состояния плода: 2 + 2 + 0 + 2 + 2 = 8 баллов.
1.04.02. (03.00)
АД 120/80, пульс 80 уд. в мин.
Схватки через 2–3 минуты по 20 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту.
1.04.02. (05.00)
АД 120/80, пульс 80 уд. в мин.
Схватки через 2–3 минуты по 30 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 126 ударов в минуту.
Влагалищное исследование (через 4 часа от предыдущего): шейка матки сглажена, открытие полное. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа под маткой. Мыс не достигаем.
1.04.02. (06.00)
Оценка состояния плода: 2 + 2 + 0 + 1 + 1 = 6 баллов.
1.04.02. (06.40)
АД 110/70, пульс 80 уд. в мин.
Потуги. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ритмичное, 110 ударов в минуту.
1.04.02. (07.00)
АД 110/70, пульс 78 уд. в мин.
Положение плода: головное предлежание, вторая позиция задний вид.
Родилась живая доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 4 балла (1 + 0 + 1 + 1 + 1 = 4). Через 10 минут — 7 баллов (2 + 2 + 1 + 1 + 1). Вес ребенка 3460 г, рост 51 см.
1.04.02. (07.10)
АД 110/70, пульс 80 уд. в мин.
Самостоятельно отделился и выделился послед, без изменений, целый. Диаметр 20 см, вес 649 грамм. Матка плотная. Осмотр шейки матки в зеркалах — разрыв I степени на 3 часу родов — ушит кетгутом. Разрыв слизистой половой губы слева — ушивание кетгутом. Кровопотеря 400 мл.
III. Объективное исследование
А. Общее исследование
1. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Рост 154 см, вес 66,8 кг. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён. Кожные дериваты без изменений. Форма живота круглая. Наличие рубцов беременности, пигментации лица, белой линии живота и околососковых кружков. Пупок сглажен. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены. Отмечается равномерное развитие подкожной клетчатки. Наличие отеков I ст. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Щитовидная железа без изменений.
2. Органы дыхания.
Грудная клетка симметричная, безболезненная, тип дыхания — грудной. ЧДД — 18 в мин, ритмичное. При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна.
При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, легочной, одинаковой силы. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
3. Органы кровообращения.
При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота — 96 уд в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 96 уд. в мин, сердечных шумов нет.
4. Органы пищеварения.
Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Запах изо рта не ощущается. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Язык влажный, розовый, налет отсутствует. При осмотре живот увеличен в размере за счет беременной матки. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц нет, матка в нормальном тонусе. При глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень и селезенка не пальпируется.
5. Органы мочевыделения.
Область почек без особенностей. Почки не пальпируются. При пальпации мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, не затруднено. Никтурии нет.
6. Нервная система и органы чувств.
Память хорошая. Раздражительности, беспокойства, мнительности не отмечается. Зрачки одинаковые. Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы — без патологии.
Б. Специальное акушерское исследование
1. Размеры таза.
Distantia spinarum — расстояние между передними верхними остями подвздошных костей — 22 см (норма 25–26 см). 
Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей — 28 см (норма 28–29 см).