1. Ваш диагноз?
2. Лечебная тактика?
Ответ: 1. Множественные слизисто-кишечные свищи тонкой кишки. Губовидный, слизистый, оперативно наложенный противоестественный задний проход сигмовидной кишки.
2. Консервативное лечение. Первая операция закрытие кишечного свища по Гаккеру-Линевичу. Вторая операция через 2 месяца: закрытие противоестественного заднего прохода по Бильроту. Через 7 месяцев третья операция: демукозация и пластика брюшной стенки под ной анестезией по поводу слизистого свища.
Основные понятия и положения темы.
Этиология свищей желудочно-кишечного тракта.
I. Свищи, обусловленные патологическими процессами в брюшной полости и её органах.
1. Продолжающийся или возникающий после операции воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, панкреатит, язвенный колит, туберкулез кишечника, актиномикоз, дивертикулит толстой кишки и др.).
2. Несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны кишки, культи кишки или желудка.
3. Инородные тела в брюшной полости (осколки, пули, марлевые салфетки и др.).
4. Травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы).
5. Возникшая в послеоперационном периоде частичная кишечная непроходимость.
6. Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, ведущие к флегмоне последней и возникновению кишечного свища.
7. Некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращения.
II. Свищи, обусловленные тактическими ошибками.
1. Ошибки при выборе метода, а также при проведении обезболивания.
2. Неправильный выбор хирургического доступа.
3. Удаление червеобразного отростка или желчного пузыря из плотного инфильтрата.
4. Недостаточная санация брюшной полости с неадекватным её дренированием, длительное нахождение тампонов и дренажей в ней.
5. Неправильная оценка жизнеспособности кишки.
6. Неправильный выбор объёма резекции кишки.
7. Ошибки при лапаротомии и ревизии при острой кишечной непроходимости.
8. Несвоевременное дренирование гнойного очага.
9. Поздняя диагностика эвентрации кишки.
10. Ошибки при выборе метода наложения лечебного свища.
III. Свищи, обусловленные техническими ошибками и погрешностями.
1. Ранение или десерозирование кишки.
2. Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке.
3. Технические ошибки при формировании анастомозов и лечебных свищей.
4. Случайное оставление в брюшной полости или в её органах марлевых салфеток или инструментов.
Классификация свищей желудочно-кишечного тракта.
Единой общепринятой классификации кишечных свищей до настоящего времени нет. На кафедре госпитальной хирургии принято пользоваться классификацией Т.П. Макаренко и А.В. Богданова (1986).
II. По морфологии.
1.Губовидные.
2. Трубчатые.
1. Несформировавшиеся свищи:
· свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану,
· свищ, открывающийся в гнойную полость
· свищ, открывающийся в гранулирующую рану,
· свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей.
2. Сформировавшиеся свищи.
1. Полные свищи,
2. Неполные свищи.
IV. Одиночные и множественные свищи (на одной петле, на разных петлях одного отдела кишечника).
VI. По осложнениям.
1. Местные осложнения: абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, дерматит, выпадение слизистой, энтерит, колит, кровотечение из свища.
2. Общие осложнения: нарушения водного, солевого, белкового обменов, почечная недостаточность, истощение.
1. Шпора мягкая, не выстоит в свищевое отверстие,
2. Шпора мягкая, выстоит в свищевое отверстие,
3. Шпора ригидная, выстоит в свищевое отверстие.
1. Перитонит,
2. Остаточные гнойники брюшной полости,
3. Частичная кишечная непроходимость,
4. Эвентрация.
Методы обследования больных со свищами желудочно-кишечного тракта.
Задачи исследования:
1.Выяснить локализацию свища
2.Уточнить состояние отводящей и приводящей петли
3. Выяснить взаимоотношение кишки несущей свищ с соседними органами, имеются или нет затеки в окружающие ткани.
Методы исследования:
1. Использование красящих веществ для выяснения скорости прохождения по пищеварительному тракту, средняя скорость составляет 10 см/мин.
2. Пальцевое исследование - при исследовании удается выяснить наличие сужения начального отдела отводящей кишки, дополнительных ходов в окружающие ткани, а также уточнить характер “шпоры”. От результатов этого исследования будет зависеть дальнейшая тактика, так при сужениях отводящей петли, или высокой ригидности шпоры все методы обтурации такого свища будут противопоказаны.
3.Рентгенологическое исследование - целесообразно начинать с введения контрастного вещества в отводящую петлю. Главные задачи исследования состоят, в определении скорости пассажа контрастного вещества по кишке, обнаружение задержки его и уровня этой задержки. Получение подобной информации имеет большое значение для хирургического вмешательства, при котором необходимо ликвидировать не только свищ, но и перегибы, деформации отводящей петли, чтобы избежать гипертензии в области швов анастомоза в послеоперационном периоде. Кроме того, необходимо выяснить состояние приводящего отдела свища путем дачи бария per os. При свищах толстой кишки рекомендуется исследование с помощью бариевой клизмы.
4.Эндоскопические исследования - здесь получают дополнительную информацию о состоянии приводящей и отводящей петли свища. При этом следует обратить внимание на характер изменений слизистой оболочки свища (гипертрофия, эрозии, изъязвления, рубцы, деформации).
Общие и местные нарушения при свищах желудочно-кишечного тракта.
1. Нарушения водного, электролитного, белкового обмена и их коррекция.
При свищах желудочно-кишечного тракта, как правило, происходят различной степени нарушения по существу всех органов и систем. Эти нарушения минимальны при свищах толстой кишки и достигают крайних степеней, приобретая подчас необратимый характер при высоких свищах. Чем выше кишечный свищ, чем ближе он по строению к полному, тем выраженье патофизиологические нарушения в организме, которые могут привести к летальному исходу. Однако смерть при кишечных свищах обусловлена не только истощением и дегидратацией, но в большей степени потерей пищеварительных соков. Эти потери резко ухудшают и без того нарушенное пищеварение, способствуют всасыванию из кишечника токсических продуктов.
При свищах желудочно-кишечного тракта, как правило, наблюдается изотоническая дегидратация, которая характеризуется дефицитом воды и растворенных в ней веществ.
Клинические признаки нарушения водного баланса:
Жажда. Сухость кожных покровов и снижение тургора. Более выраженную срединную продольную борозду и дополнительные борозды языка. Снижение тонуса глазных яблок. Масса тела - если она меняется на протяжении коротких промежутков времени (например, через час), является показателем изменений обмена внеклеточной жидкости. Тахикардия - довольно ранний признак снижения ОЦК. Первые признаки снижения А/Д могут наблюдаться лишь при существенном дефиците крови, превышающем, по крайней мере, 1 литр при гипотонии в сидячей позиции и 1,5 л при развитии гипотонии в горизонтальном положении.
Также некоторые лабораторные данные указывают на изотоническую дегидратацию: повышение числа эритроцитов, гематокрита, содержания гемоглобина и общего белка плазмы.
При свищах тонкой кишки наблюдается значительное падение содержания белка в плазме, особенно альбуминов. Оно обусловлено нарушенным пищеварением, потерями белков с пищеварительными соками, а также развивающейся гипофункции печени. Чтобы снизить потери пищеварительных соков (особенно ферментов поджелудочной железы), целесообразно проводить терапию ингибиторами протеаз. Одновременно с введением белковых препаратов целесообразно предусмотреть назначение анаболических гормонов.
У больных со свищами тонкой кишки, особенно, высокими может отмечаться гипогликемия, что, как правило, является плохим прогностическим признаком. Одновременно с растворами глюкозы целесообразно введение витаминов группы В и С.
У большинства больных наблюдается падение содержания калия в сыворотке крови, что требует введения соответствующих электролитов. Следует подчеркнуть, что концентрация калия в плазме, т.е. там, где мы можем его легко определить, не всегда является надежным показателем общего содержания калия в организме. Симптомами гипокалиемии являются: аритмия, тахикардия, падение А/Д, изменения на ЭКГ (понижение интервала ST, уплощение зубца Т), потеря тонуса скелетной мускулатуры, слабость дыхательной мускулатуры, метаболический алкалоз, потеря аппетита, рвота, атония желудочно-кишечного тракта, апатия, раздражительность , иногда психозы. Противопоказания к введению калия - олигурия и анурия.
Гипокальциемия. Клинические признаки: судороги мышц, “рука акушера”, “конская стопа”, пароксизмальная тахикардия. На ЭКГ удлинение интервалов ST и QT. Устраняется внутривенным введением 10мл 10% раствора хлорида кальция.