Тренделенбург в 1885 г. предложил более надежную операцию — двустороннее выключение кишечной петли, несущей свищ, которая избавляет больного от выделения кишечного содержимого через свищ. При этом кишка пересекается выше и ниже свища, между концами кишки накладывается анастомоз конец в конец, бок в бок, конец в бок, а с концами выключенной петли поступают по-разному.
Большинство хирургов концы выключенной петли зашивают наглухо. Так, Халстед предлагал сшивать между собой концы выключенной петли в виде кольца. Тири один конец зашивал на глухо и опускал в брюшную полость, а другой вшивал в рану Белл оба конца вшивал в рану.
Операция двустороннего выключения кишечной петли, несу щей свищ, показана при несформированных свищах, осложненных затеками в брюшную полость, инфильтратом, резкой деформацией кишечных петель за счет выраженного воспалительного процесса, при множественных кишечных свищах, т.е. в тех случаях, когда из-за технических трудностей и возможности инфицирования брюшной полости противопоказана циркулярная резекция кишечной петли. Кроме того, двустороннее выключение показано при прогрессирующих нарушениях водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, несмотря на коррегирующую терапию. Двустороннее выключение кишечной петли, несущей свищ, показано, как правило,наиболее тяжелому контингенту больных. Приведем следующее наблюдение.
Закрывать свищ на выключенной кишечной петле нельзя, хотя в литературе и описаны отдельные наблюдения с хорошими исходами (Бурлаков, 1909; Лисянский, 1903).
Барак(Baraz,1899) в экспериментальных работах на собаках показал, что выключенная кишечная петля превращается в кистозную полость. Скопляющийся секрет постепенно растягивает кишечную петлю, стенки ее изъязвляются и может наступить перфорация или разрыв. Во всех опытах животные гибли от развившегося перитонита.
Обычно выключение кишечной петли, несущей свищ,— это первый этап операции, а после стихания воспалительного процесса производится второй этап — экстирпация ранее выключенной петли.
В 1922 г. К.П. Сапожков разработал и применил демукозацию выключенной кишечной петли. После удаления слизистой в оставшейся кишечной петле наступает облитерация ее просвета. Со всего отдела выключенной петли удаляется слизистая в видечулка. Вначале высвобождается слизистая оболочка из одного конца кишки. Для этого ее отделяют по всей окружности от подлежащих тканей, стараясь образовать из слизистой оболочки манжетку, на свободные края которой накладывают зажимы. Затем слизистую освобождают, путем ее натягивания и отслаивания отнеступфером мышечного слоя. Свободный конец образовавшегося цилиндра во избежание инфицирования раны перевязывают шелковой лигатурой. Точно таким же образом удаляют слизистую оболочку из другого конца выключенной петли.
Демукозация далеко не безопасна для больного, что отмечает и сам автор.
Из двух оперированных в клинике по этой методике больных (Б. А. Вицын) у одного в послеоперационном периоде наступила смерть от перитонита. На секции найдены участки некроза с перфоративным отверстием стенки кишки. В дальнейшей работе от демукозации выключенной кишечной петли мы отказались и стал применять экстирпацию.
Бильрот(Billroth, 1898) предложил циркулярную резекцию кишечной петли, несущей свищ. Этот метод широко применяется и в настоящее время. Методика операции: двумя полуовальными разрезами вокруг свища рассекается кожа и провизорными швами, наложенными на кожу, закрывается свищ, чтобы предотвратить инфицирование тканей и брюшной полости. Из этого же разреза рассекаются апоневроз, мышцы и вскрывается брюшная полость. Кишечная петля, несущая свищ выводится из раны наружу, чтобы произвести резекцию внебрюшинно. В пределах здоровой, неизмененной кишки провод резекция, и проходимость восстанавливается конец в конец. Брюшная полость послойно зашивается наглухо.
Циркулярная резекция кишечной петли, несущей свищ, показана при локализации свища больших размеров на подвижных отделах тонкой и толстой кишок, при вполне удовлетворительном состоянии больного, без каких-либо признаков осложнений воспалительного характера. Кроме того, показаниями служат множественные свищи, выраженный спаечный процесс, сопровождающийся деформацией и нарушением проходимости дистального отрезка кишечной петли.
Операция Бильрота дает хорошие результаты, если она выполнена с соблюдением строгих правил асептики. Обработав операционное поле после наложения провизорных швов, меняют белье, инструменты и перчатки. Вскрытие брюшной полости производится осторожно, из верхнего или нижнего угла раны, в зависимости от наличия сращений, где свободный доступ. После вскрытия брюшной полости под контролем пальца, введенного в брюшную полость, осторожно рассекаются ткани вокруг кишечной петли, несущей свищ. После резекции кишечной петли, несущей свищ, и наложения первого ряда швов, меняют белье, инструментарий и перчатки. Когда диаметр свища мал и кишечная петля, несущая свищ, не деформирована, но имеются значительные сращения вокруг свища, для профилактики несостоятельности швов, после значительного иссечения рубцово-измененных тканей, целесообразно произвести краевую или клиновидную резекцию кишечной петли, несущей свищ.
А.В. Мельников (1947) предложил своеобразную краевую резекцию кишки — анастомоз-3/4. Автор считает, что эту операцию можно делать на тонкой и толстой кишке, имеющей брыжейку. Условие для выполнения операции - сохранение около брыжейки Полоски кишки, покрытой брюшиной, на протяжении 1,5-2 см по ту идругую сторону от pars nuda.
Методика операции: после освобождения кишечной петли и рубцов и сращений освежаются края свища. Произведя краевую резекцию кишки, сначала шьют губу раны, лежащую ближекхирургу, накладывая непрерывный шов с середины ее завязывают и со стороны слизистой кишки, у основания шва. длинную нитку захватывают на зажиме. Начальный конец этой нитки оставляют на зажиме, в направлении к хирургу, со стороны серозного покрова кишки. Потягиванием за зажим середина губы выворачивается в просвет кишки и как бы складывается вдвое. Для удобства шва дополнительно накладывается провизорный (временный) узловой шов, проведенный через центр дефект. Непрерывный шов делается из просвета кишки, через все три слоя, от зажима до провизорного шва. Конец нитки берут на зажим. Затем снимают предыдущий зажим и, протягивая зажим, вправляют этот шов в просвет кишки. Второй (тоже непрерывный) шов накладывают начиная с середины второй губы. Конец нити берут на зажим. Шов ведут со стороны брюшины, по типу серозного, прошивая мышечную, без захвата слизистой. Дойдя до конца первого шва, конец нити связывают с концом встречной нити. После этого накладывают второй ряд узловых серо-серозных швов, а если операция выполняется на толстой кишке, то дополнительно накладывают третий ряд серо-серозных узловых швов.
Показания к применению данной операции, по мнению А.В. Мельникова, широкие: можно ушивать дефекты кишечной стенки больших размеров (до 12 и даже до 20 см по длине кишки) с расположением раны на выпуклой и боковых поверхностях кишки, не опасаясь получающихся перегибов. Чтобы избежать застоя кишечного содержимого в расширенном участке сократить время операции, в последнее время стали прибегать к циркулярной резекции кишки.