Смоленскаягосударственнаямедицинскаяакадемия
Кафедраклиническойфармакологиииантимикробной химиотерапии.
КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА
Ф.И.О. пациента Костикова Валентина Ивановна
Возраст 18.05.1952 Рост 167 см Масса тела 78 кг
Место жительства: Рославльский р-н д. Кириллы ул. Механизаторов д. 14
Профессия: контролёр
Лечебное учреждение СОКБ отделение пульмонологическое
Дата поступления 04.09.2003 15часов 30 мин.
Клинический диагноз: Хронический обструктивный бронхит. Сепсис? Состояние после вскрытия бартолиевой желёзы слева.
Ф.И.О. исполнителя
Факультет лечебный курс группа
Преподаватель Решедько Галина Константиновна
Оценка __________________
1. Краткий клинический анамнез.
Больной себя считает около одного месяца, когда (25-26 августа) появились боли в области преддверья влагалища, повысилась температура до 38,5 С, озноб, общая слабость. Пациентка обратилась к участковому терапевту и была направлена в Рославльскую ЦРБ в гинекологическое отделение, где было проведено вскрытие абсцессабартолиевой желёзы слева. Состояние пациентки после вскрытия абсцесса ухудшилось (повысилась температура до 39 С, появился потрясающий озноб, общая слабость, головная боль) появился кашель с умеренным отделением гнойной мокроты. В связи с ухудшением состояния и подозрением на сепсис больная была направлена в СОКБ.
04.09.2003. пациентка была госпитализирована в пульмонологическое отделение.
2. Аллергологический анамнез
Наличие аллергических реакций на какие-либо лекарственные средства и пищевые продукты отрицает.
3. Фармакологический анамнез.
| № п/п | Торговое название препарата | Генерическоеназвание препарата | доза | Длительность приёма | Эффективность | Нежелательные явления |
| 1. | ампициллин | Ампициллина натриевая соль | 0,5х4рв/м | 6 дней | Со слов больной улучшения самочувствия не было | Не было |
| 2. | ципролет | циприофлоксацин | 0,5х2рper os | 3 дня | Со слов больной улучшения самочувствия не было | Не было |
| 3. | парацитомол | парацитомол | 0,5х3рper os | 2 дня | Температура значительно не снижалась | Не было |
22.09.2003г.
Пациентка жалуется на: периодический кашель, возникающий чаще по утрам, с отделением небольшого количества гнойной мокроты. Головную боль.
Общее состояние
Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения нормастенический.
Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 3 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.
Антропометрическое исследование:
Исследование сердечно-сосудистой системы.
Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 78/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме. Абрис сердца нормальный.
Тоны сердца ритмичные звучные, шумов и акцентов 2-го тона нет. Артериальное давление:
систолическое 145 мм. рт. ст.
диастолическое 85 мм. рт. ст.
Дыхательная система.
Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=20/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки.
При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук. При аускультации – жесткое дыхание, выслушиваются влажные единичные крупнопузырчатые хрипы.
Пищеварительная система.
Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый, безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали
не пальпируется.
При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.
Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистыешумы не определяются.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
23.09.2003г.
Жалобы те же.
Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Температура тела 36.8 С. Частота дыхания 20 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, определяются влажные крупнопузырчатые хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 135/85 мм Hg столба. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
24.09.2003г.
Состояние без изменений. Жалобы те же.
Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Температура тела 36.8 С. Частота дыхания 20 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, определяются влажные крупнопузырчатые хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 135/85 мм Hg столба. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
5. Результаты дополнительных методов исследования.
Клинический анализ крови.
| эрит | гем | ЦП | тромб | лейк | эоз | пал | сег | лимф | мон | СОЭ | |
| Дата/норма | 4,5-5,0 | 120-140 | 0,80-1,0 | 3,0-8,0 | 3-4 | 4 | 63-67 | 24-30 | 6-8 | ||
| 04.09.03 | 3,3 | 83 | 0,78 | ---- | 6,3 | 1 | 1 | 71 | 21 | 6 | 60 |
| 11.09.03 | 3,0 | 85 | 0,85 | ---- | 4,0 | 6 | 5 | 64 | 20 | 5 | 70 |
| 16.09.03 | 3,2 | 85 | 0,80 | ---- | 3,7 | 1 | 1 | 58 | 32 | 8 | 60 |
Биохимический анализ крови
| Об. бе-ок | альб | глоб | АГ | мочевина | сахар | АСТ | АЛТ | ЩФ | холестерин | железо | ОЖСС | |
| Дата/норма | 60-85 | 55-65 | 35-45 | 1-1,5 | 2,5-8,3 | 3,5-6,2 | 0-40 | 0-40 | 64-306 | 3,0-5,2 | 7-29 | 46-90 |
| 5.09. | 80 | 48 | 52 | 0,9 | -- | 4,8 | 35 | 6 | 224 | 3,4 | -- | -- |
| 16.09 | -- | -- | -- | -- | 4,8 | -- | -- | -- | -- | -- | -- | -- |
Клинический анализ мочи.
| цвет | плот | прозр | лейк | белок | эритр | Цил | |
| Дата/норма | с/ж | 1,008-1,0025 | прозрачная | 0-2 | До-0,33 | Нет | нет |
| 4.09.03 | с/ж | 1013 | прозрачная | 0-1-2 | 0,33 | нет | нет |
| 9.09.03 | с/ж | 1010 | прозрачная | 3-4 | 0,231 | нет | -- |
| 11.09.03 | с/ж | 1015 | прозрачная | 2-4 | 0,264 | нет | --- |
Функция почек.
| Дата | 5.09.03 | 16.09.03 |
| Креатинин крови (мкмоль/л) | 98 | 82 |
| Клубочковая фильтрация (мл/мин) | 75,26 | 89,95 |
Формула для расчёта клубочковой фильтрации
КК= [m*(140- возраст)/креатинин крови*0.8]*0.85
КК - Клубочковая фильтрация (мл/мин)
m- Масса тела в кг.
Бактериологическое исследование.
1) 12.09.2003. Общий анализ мокроты. Доставлена слюна
2) 08.08.2003 Кровь посев стерилен.
Терапевтический лекарственный мониторинг – не проводился.
Другие исследования
УЗИ. Заключение. Признаки умеренного перикардита, умеренное концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, дилатация левого предсердия.
6. Режим - палатный диета №15