БАШКИРСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ
Зав. кафедры:д.м.н. профессорАлехин Е.К.
Зав. курсом: д.м.н. профессор Зарудий Ф.А.
Преподаватель: к.м.н. доцентШигаев Н.И.
Работувыполнил: студентлечебногофакультетагр.№.
УФА-2002г.
I.Паспортнаячасть
Возраст 77 лет
Профессия,занимаемаядолжность вахтёр, ср. школа№ 47
Домашнийадрес г. УфаР.
Лечебноеучреждение РКБ№6
№ историиболезни
Со слов больногоболен в течении15 лет. В 1998 годуперенесла ОНМК.
Объективно: Состояниеотносительноудовлетворительное.Сознание ясное.Кожные покровыфизиологическойокраски. Сердце-тоны ритмичные,приглушены,акцент IIтона над аортой,АД 160/80, Пульс-76 ударовв минуту. В легких– дыханиевезикулярное,хрипов нет.Живот – мягкийбезболезненный.
Физиологическиеотправленияв норме.
Анамнезжизни
Больнойродился в 1925 годув г. Уфе. Рослаи развиваласьсоответственновозрасту.Наследственностьне отягощена.Из перенесенныхзаболеванийотмечаетГипертоническаяболезнь около15 лет, Остроенарушениемозговогокровообращенияв 1998 году.
Лекарственныйанамнез
Непереносимостии каких-либопобочных эффектовна применениелекарственныхпрепаратовне отмечает.
Клиническийдиагноз
Основнойдиагноз: ИБССтенокардияФК II .Гипертоническаяболезнь IIIст. с преимущественнымпоражениемсосудов сердцаи головногомозга.
Осложнение:НК I
Сопутствующийдиагноз: Состояниепосле ОНМК(1998г.).
II.Клинико-фармакологическаяхарактеристикалекарственныхпрепаратов
| № п/п | Лекарственноесредство иего групповаяпринадлежностьв соответствиис международнойклассификацией | Индивидуальныйдозовый режим,рецептурнаяпропись назначенныхпрепаратов | Основныепараметрыфармакокинетики | Фармакодинамикаи обоснованиевыбора назначенныхлекарственныхсредств |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | Капотен.Группа антигипертензивныхсредств, блокаторангиотензин-конвертирующегофермента. | Rp.: Capoteni 0.025 D.t.d #20 in tab S. По 1/4 таблетки2 раза в день. Лечебнаядоза от 37.5 до150 мг в сутки,при гипертоническихкризах возможносублингвальноеприменение(25 мг). Форма выпуска:таблетки по25, 50 , 100 мг в упаковкепо 20-30 шт. | Быстровсасывается,пик концентрациичерез 1 час приприеме препарата с пищей всасываниеснижается на30-40 % поэтому еголучше назначатьза 1 час до еды,трансформируетсяв метаболиты- дисульфиды.Комплексыкапотена сэндогеннымисоединениями,имеющимисульфидгидрильныегруппы с компонентамибелков - цистеинаи глукатиона.Эти метаболитыспособны сновапревращатьсяв капотен. Через1 час после приемав крови содержится52% неизмененногопрепарата и15% дисульфидов.Период полувыведенияот 45 минут до2 ч. Метаболитов- 9-12 часов. Выводитсяглавным образомпочками. | Механизмдействия:ингибированиеконвертирующегофермента приводитк накоплениюв плазме кровиренина, необладающегобиологическойактивностью,и снижениеконцентрациибиологическиактивногоангиотензина2. Уменьшениеконцентрациипоследнеговызывает снижениетонуса артериол,ОПСС, повышениепочечногокровотока,снижение АД.Концентрацияальдостеронав биологическихжидкостяхснижается всвязи с уменьшениемего секреции,это приводитк натрийурезуи задержкекалия в организме,параллельнопроисходитрост концентрациибрадикинина,который расширяетсосуды, стимулируясинтез простогландинов,обладающихсосудорасширяющимдействием. |
| 2 | Тиамина бромид: витамингруппы В. | Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-2 ml. D.t.d.N.10 in ampullis. S. По 2 млв/в капельно. | Эламинацияпреимущественнов печени (1 мг/сут). Т1/2= 9-18 часов. | Тиаминв виде дифосфатавходит в составкокарбоксилазы- кофакторадегидрогеназыпировинограднойи - кетоглутаровойкислот, а такжетранскеталазы.Поэтому онучаствует врегуляцииуглеводногообмена, утилизацииглюкозы, ликвидацииметаболическогоацидоза. Дифосфатытиамина в мозговойткани необходимыдля нормальнойактивностиГАМК, ацетилхолина,серотонина. |
| 3 | Пиридоксин: витамингр. В. | Rp.: Sol. Pyrido-xini 5%-2 ml. D.t.d.N. 10 in ampullis. S. По 2 млв/в капельночерез день свит.В1. | Пиридоксинактивируетпроцессывсасыванияаминокислотиз кишечника,их проникновениеиз кровеносногорусла в ткани,реабсорбциюв почках, процессыпереаминирования,дезаминирования,де-карбоксилированияаминокислот,в том числепревращениеглютаминовойкислоты в ГАМКи др. | |
| 4 | Нитросорбид.Группа антиангинальныхсредств, подгруппанитраты. | Rp.: Tab. Nitrо-sorbidi 0,01. D.t.d.№50. S. По 2 табл. 4 разав день. Белыймелкокристаллическийпорошок, практическине растворимв воде, трудно- в спирте. Выпускаетсядля сублингвального,внутривенного,ингаляцинногоприменения.Обычно принимаютдо еды по 5 - 10 мг3-4 раза в день.Форма выпуска- таблетки по0.005, 0.01, 0.02 г. | Присублингвальномприеме всасываетсябыстро и полно,максималнаяконцентрацияв крови послеприема подязык 5 мг наступаетчерез 15-30 минут.Биодоступностьне велика засчет интенсивногометаболизмав стенке кишечникаи печени. Выводитсяс мочой в видеконьюгатовс глюкуроновойкислотой. Периодполувыведения3.5 - 4.5 часа. | Механизмдействия:молекулы,взаимодействуяс SH - группамиобразуютнитрозотиолы,стимулирующиесинтез ц-ГМФ,что обуславливаетрасслаблениемиоцитов.Расширяютэпикардиальныекоронарныеартерии; артериималого диаметрерасширяютсябольше чемкрупные, чтообуславливаетотсутствиесиндромаобкрадывания,увеличиваютколлатеральныйкровоток,расширяютстенозированныеучастки коронарныхартерий. Снижениеударного выбросаобуславливаетразвитиерефлекторнойактивациисимпатическогоотдела вегетативнойнервной системы,что обуславливаетсистемноедействие нитратов. |
| 5 | Фуросемид. группа мочегонныхсредств, петлевыедиуретики. | Rp.: Furosemidi 0.04 D.t.d. # 10 in tab. S. По 1 таблетке3 раза в день. Другие формывыпуска: раствор1% 2 мл. Белыйкристаллическийпорошок нерастворимв воде. Обычнопринимают по0.04 г 1 раз в день(утром). Принедостаточномэффекте дозуувеличиваютдо 0.08 - 0.12 г в день(в 2-3 приема спромежуткомв 6 часов). ПриГБ назначаютпо 20-40 мг 1 раз всутки. ПрисопутствующейНК дозу можноувеличить до80 мг. Доза припарентеральномприменении- 20 - 60 мг - 1-2 раза всутки. Посленаступлениянеобходимогоэффекта переходятна прием препаратавнутрь. | Хорошоабсорбируетсяв тонком кишечнике.Связь препаратас белками плазмыкрови высокая( 95%). Выводитсяпочками , экскретируетсяв неизмененномвиде на 60%. Периодполувыведения 1 - 1.5 ч. | Механизмдействия:подавляетреабсорбциюнатрия и водына всем протяжениивосходящегоотдела петлиГенле, стенкаэтого отделане проницаемадля воды испособна какактивной секрециинатрия, чтообуславливаетсоздание высокойконцентрацииэлектролитовв моче. Связываетсяс рецептораминаружных мембранканальцевыхклеток и блокируетэнергетическиемеханизмы,обеспечивающиеперенос ионовхлора из просветаканальцевчерез базальнуюмембрану, чтоопосредованоуменьшаетвсасываниеводы и натрия. |
| 6 | Папаверин: Спазмолитикмиотропногодействия,производноеизохинолина | Rp.:Tab. Рapave-rini hydrochloridi 0,04. D.t.d.№20. S. По 1табл. 3-4 раза вдень. | Максимальнаяконцентрацияпрепаратасоздается вкрови через2 часа послеприема. Биодоступность- 85-90% Через 48 часовиз организма выводится80% введеннойдозы препаратапреимущественнов виде метаболитов.В неизмененномвиде экскретируется0,8%. Период полувыведенияиз крови 6,6 часов. | Механизм действиясвязан с метаболизмомциклическихнуклеотидов,однако он доконца не изучени отличаетсяот механизмадействияфармакологическихвеществ - блокаторовСа-каналов. Ожидаемыйфармакологичекийэффект: снимаетспазм. |
| 7 | Аспирин( ацетилсалициловаякислота). Группанестероидныхпротивоспалительныхсредств, салицилаты. | Rp.: Tab. Aspirini 0.5 D.t.d. #10 S. По 1/ 2 таблеткиодин раз в день. В видетаблеток назначаютвнутрь послееды. Обычныедозы как болеутоляющего,жаропонижающегосредства - 0.25 -0.5 - 1.0 г 3-4 раза в день,при ревматизме,миокардите,назначаютдлительно по2-3 г в сутки. | Обладаетвысокой абсорбциейи биодоступностьюпри оральномспособе приеме.Биодоступностьсоставляет60-70%. Период полувыведениясоставляет2-4 часа. Степеньсвязыванияс белками кровинизкая. Метаболизируетсяв печени ивыводитсячерез почки в виде метаболитов.Продуктыбиотрансформациине обладаютфармакологическойактивностью. | Механизмдействия: блокадасинтеза простагландиновЕ2, повышающихчувствительностьболевых рецепторовк физическими химическимстимуляторам.Этот механизмдействия всочетании сантибрадикининовымдействиемявляется однойиз причинанальгетическогодействия.Стабилизируетмембраны лизосоми опосредованноснижает числочувствительныхк химическимраздражителямрецепторов.Антипиретическоедействиеобусловленовлиянием насинтез простогландиновЕ1, что ведетк увеличениюконцентрацииц АМФ в клеткахгипоталамусав результатечего увеличиваетсятеплопродукцияи снижаетсятеплоотдачаиз-за активациисосудодвигательногоцентра и суженияпериферическихсосудов. Антиаггрегатноедействие вотношениитромбоцитовосуществляется путем блокированияобразованиятромбоксанов. |
| 8 | Аспаркам,группа препаратовкалия. | Rp.: Asparcam D.t.d #50 S. По 1 таблетке3 раза в день. Выпускаетсяв виде таблеток,содержащихпо 0.175 г калияаспаргинатаи магниячаспаргината,а также в видер-ра для инъекцийв ампуллахпо 5-10 мл, содержащихв 1 мл 45 мг калияаспарагинатаи 40 мг магнияаспарагината.Назначаютвнутрь по 1-2таблетки 3 разав день послееды в течение3-4 недель. Внутривенновводят по 10-20 мл1-2 раза в деньв течение 5 дней. | Механизмдействия:аспарагинатявляетсяпереносчикомионов калияи магния, способствуетих проникновениюво внутриклеточныепространства.Поступая вклетки, аспарагинатвключаетсяв процессыметаболизма.Ионы магнияспособствуюттерапевтическомуэффекту препарата. |
III.Основныеклинико-лабораторныепоказателидля оценкифармакологически- эффективнойдинамики
| № п/п | Лекарственныйпрепарат | Известныеметоды контроляназначенныхпрепаратов. | Показатели,учитываемыедля оценкифармакологическогоэффета у данногобольного. | Динамика. |
| 1. | Папаверин | Улучшениесостояниябольного,уме-ньшениеболей связанныхсо спазмоммышечных клетокмочеточника,мочевого пузыря,уменьшениеспазма сосудов. | Уменьшениеболей связанныхсо спазмоммочевыводящихпутей. | |
| 2. | Нитросорбид | Уменьшениеболей в сердце,улучшениесостояниябольного.Уменьшениечастоты ангинальныхприступов.ЭКГ 3-4 дня. | ВеличинаАД, пульс ( всехарактеристики),наличие головныхболей, выраженностьосложнений(ортостатическийколлапс и др.). ЭКГ. | Лабораторныхданных нет. |
| 3. | Фуросемид | Снижениеотеков, увеличениедиуреза. СнижениеАД. Снижениенатрия, калияи других электролитовв плазме крови, | Содержаниянатрия, калияи других электролитовв плазме крови,выраженностьнатрийуреза. | |
| 4. | Аспирин | снижениеагрегациитромбоцитов. | нет | |
| 5. | Капотен. | СнижениеАД, ОПСС, уменьшениеголовных болей.Концентрацияренина, альдостеронав сывороткекрови. | АД. | |
| 6. | Аспаркам | Содержаниякалия, магнияв сывороткекрови. | нет. |
IV.Осложнениефармакотерапии,меры профилактики
| № п/п | Лекарственныесредства. | Возможныеосложненияфармакотерапии. | Мерыпрофилактики. |
| 1. | Папаверин. | РазвитиеA-V-блока, желудочковаяэкстрасистолия,фибрилляцияжелудочков,запоры, сонливость. | Вводитьмедленно иосторожно. |
| 2. | Фуросемид | Гипокалиемия,гипохлоремия,метаболическийалкалоз | введениепрепаратовкалия, натрияхлорида, контрольэлектролитов в сывороткекрови. |
| 3. | Нитросорбид. | Головнаяболь, ортостатическийколлапс, тошнота,рвота, судороги | Начинатьприниматьдробно, с 1/2 - 1/3 дозы |
| 6. | Аспирин | лейкопения,кровотечение(из ЖКТ, геморрагическийсиндром),медикаментознаяязва, обострениеязвенной болезни, аспириноваяастма. | Своевременныйконтрольсвертывающейсистемы крови(при лейкоцитахкрови менее3 х 109 препаратотменяют). |
| 7. | Капотен | головокружение,головная боль,нарушениевкуса, кожнаясыпь, зуд. | Выраженностьпобочных действийзависит отдлительностилечения, поэтомудля профилактикиосложненийнеобходимокорректироватьсроки лечения. |
| 8. | Тиамина бромид. | Развитиеаллргическихреакций. | Введениев малых дозахили отменапрепарата. |
| 9. | Пиридоксин. | Аллергическиереакции, повышениекислотностижелудочногосока. | Противопоказанбольным с язвеннойболезнью,назначать смалых доз. |
V.Особенностивзаимодействияприменяемыхлекарственныхсредств
| № п/п | Лекарственныепрепараты. | А | Б | В | Г | Д | Е | Ж | З | |
| 1 | Папаверин. | А | $ | + | + | + | ||||
| 2 | Фуросемид | Б | + | $ | + | + | + | - | ||
| 3 | Нитросорбид. | В | $ | |||||||
| 4 | Аспирин | Г | + | $ | + | |||||
| 5 | Капотен | Д | + | + | + | $ | + | |||
| 6 | Тиамина | Е | $ | - | ||||||
| 7 | Пиридоксин. | Ж | + | + | $ | |||||
| 8 | Аспаркам | З | - | + | + | - | $ |
Особенности:
Не рекомсендуетсяодновременноевведение вит.В1 и вит. В6,т.к. пиридоксинзатрудняетпревращениетиамина вбиологическиактивную форму.Кроме того,введение одновременноразных витаминовтерапевтическогоэффекта недает.
Заключение.
Необходимоотметить, чтов данном случаеведущим недостаткомфармакотерапииявляетсяполипрогмазия(назначено 9лекарственныхформ). На нашвзгляд неоправданноназначениенесколькихантигипертензивныхпрепаратов,особенно сучетом осложненийэтих препаратовна одни и те жесистемы (ортостатическийколлапс и др.).
Необходимопродолжитькурс лечениякапотеном ( по12.5 мг 2 раза в ден),нитросорбидом( по 0.01 4 раза в день),фуросемидом( по 1 таблетекечерез день,чередуя с приемомаспаркама).
VI.Общеезаключениеоб эффективностии безопасностифармакотерапииу данного больного
Заключение:Сочетаниевитаминовнежелательнонужно оставитькакой либоодин. Фуросемиди папавериннужно убратьтак как лечениегипертензииидёт базовымпрепаратом,а именно ингибиторомАПФ. Витаминынужно убрать.
В терапииоставить Аспирин,Нитросорбид,Капотен, Аспаркам.
VII.Списокиспользованнойлитературы
1.Клиническаяфармакологияи фармакотерапия: Ю.Б.Белоусов,В.С.Моисеев,В.К.Лепахин, М:"УниверсумПаблишинг"2000г.
2. Клиническаяфармакология.: В.Г.Кукес. М."Геотармедицина"1998г.
3.Лекарственныесредства :М.Д.МашковскийМ."Медицина"1998г.
4. Лекции поклиническойфармакологии2002 г.
5. Взаимодействиелекарственныхвеществ Я. Я.Балткайс. Москва,1991.
6. Терапия подред. Чучалина.1996 год.
Лист врачебныхназначений
| Дата Наименование препарата | 29 04 | 30 04 | 1 05 | 2 05 | 3 05 | 4 05 | 5 05 | 6 05 | 7 05 | 8 05 | 9 05 | 10 05 | 11 05 | 12 05 | 13 05 | 14 05 | 15 05 | 16 05 | 17 05 | 18 05 | 19 05 | 20 05 | 21 05 | 22 05 |
Capoteni 0.025 По1/4 таблетки 2раза в день. | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
Tab. Nitrоsorbidi 0,01. По 2табл. 4 раза вдень. | - | + | - | - | - | + | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
Furosemidi 0.04 По 1таблетке 3 разав день. | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
Tab. Рapaverini hydrochloridi 0,04. По 1табл. 3-4 раза вдень. | - | + | - | - | - | - | - | + | - | + | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
Tab. Aspirini 0.5 По 1/ 2таблетки одинраз в день. | - | - | - | - | - | - | - | - | - | + | + | + | + | + | + | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
Asparcam По 1таблетке 3 разав день. | - | - | - | - | - | - | - | - | - | + | + | + | + | + | + | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
| Sol.Pyridoxini5%-1ml;в/м по 1 мл | - | - | - | - | - | - | - | - | - | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
Sol. Thiamini bromidi 3%-2 ml. По 2 млв/в капельно. | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |