Недостаточность обоих желудочков сердца характеризуется признаками застоя в большом и малом кругах кровообращения. В конечной стадии ХНК возникают дистрофические изменения органов.
Основные группы препаратов, применяемые для лечения ХНК.
I. Мочегонные средства.
Применяют для устранения отечного синдрома.
При IIА стадии мочегонную терапию рекомендуется начать с малых доз тиазидовых диуретиков (гипотиазид, дихлотиазид), при неэффективности можно увеличить дозы до оптимальных или назначить петлевые диуретики (фуросемид, урегит), начиная с малых доз до оптимальных.
При IIБ стадии наиболее эффективны петлевые диуретики в виде монотерапии или в сочетании с калийсберегающими диуретиками.
При III стадии - комбинация мочегонных препаратов в оптимальных дозах.
Терапия проводится под контролем диуреза, массы тела, электролитного состава крови, АД.
При лечении диуретиками возможно нарушение водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, нарушения белкового, липидного, углеводного обменов., аллергические реакции.
II. Периферические вазодилятаторы.
Венозные вазодилятаторы (нитраты, молсидомин)
Расширяют емкостные венозные сосуды, ограничивают приток к малому кругу кровообращения, уменьшают давление заполнения левого желудочка, снижают потребность миокарда в кислороде и облегчают работу сердца.
Используются у больных с перегрузкой малого круга кровообращения, то есть с высокой преднагрузкой. Венозные вазодилятаторы значительно разгружают малый круг кровообращения, но почти не увеличивают сердечный выброс.
- Артериальные вазодилятаторы (апрессин, фентоламин).
- Расширяют артерии и артериолы, уменьшают общее периферическое сопротивление, тем самым облегчают посленагрузку на левый желудочек и понижают потребность миокарда в кислороде. Они также увеличивают сердечный выброс.
- Используются у больных с незначительной перегрузкой малого круга, низким сердечным выбросом и достаточным уровнем АД.
- Вазодилятаторы смешанного действия (натрия нитропруссид, празозин)
- Вызывают одновременно дилятацию вен и артерий, снижая после, -преднагрузку. Они значительно снижают потребность миокарда в кислороде.
- Применяются при тяжелой ХНК, перегрузке малого круга и низком сердечном выбросе.
III. Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ, содержащие сульфгидрильную группу – каптоприл.
Ингибиторы АПФ, содержащие карбоксильную группу - эналаприл, рамиприл, лизиноприл.
Фосфорсодержащие ингибиторы АПФ – фозиноприл.
Основной механизм действия ингибиторов АПФ состоит в снижении активности ангиотензин-конвертирующего фермента.
Ингибиторы АПФ:
вызывают системную вазодилятацию, опосредованное этим снижение преднагрузки и посленагрузки на сердце способствует улучшению его систолической и диастолической функций, предотвращают прогрессирование дилятации левого желудочка, приводят к коронарной вазодилятации,
-улучшают регионарное кровообращение, обладают нефропротективным действием, предотвращают развитие толерантности к нитратам, уменьшение синтеза и секреции альдостерона, следовательно, снижение задержки натрия и воды, уменьшение ОЦК, задерживают калий, уменьшают на 30% частоту возникновения желудочковых аритмий, связанных с гипокалиемией, улучшают метаболизм глюкозы, ингибируют распад брадикинина.
Побочные эффекты:
Артериальная гипотензия, лейкопения, кашель, желудочно-кишечные расстройства, аллергические реакции.
Противопоказания: беременность, билатеральный стеноз почечных артерий.
С осторожностью использовать при
низком артериальном давлении, гиперкалиемии, поражении сосудов почек, почечной недостаточности.
Использование ИАПФ в лечении ХНК способствуют улучшению качества и увеличению продолжительности жизни больных.
IV. Сердечные гликозиды.
Сердечные гликозиды:
-усиливают и укорачивают систолу, в результате увеличивается систолический выброс, минутный объем, удлиняют диастолу, подавляют возбудимость синусового узла, угнетают автоматизм синусового узла, что приводит к урежению сердечного ритма, замедляют АВ проводимость, обладают диуретическим действием, снижают активность симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем.
Показания для назначения сердечных гликозидов:
1) Хроническая сердечная недостаточность с малым сердечным выбросом в сочетании с мерцательной тахиаритмией – лечение проводится пероральным приемом сердечных гликозидов.
2) Хроническая сердечная недостаточность с малым сердечным выбросом с синусовым ритмом, если не удается компенсировать при помощи диуретиков и ингибиторов АПФ - лечение проводится пероральным приемом сердечных гликозидов.
3) Наджелудочковые тахиаритмии независимо от присутствия или наличия недостаточности кровообращения – обычно лечение проводится внутривенными инъекциями сердечных гликозидов.
Противопоказания:
атриовентрикулярная блокада II ст., синусовая брадикардия, аллергические реакции, гипокалиемия, синдром слабости синусового узла, синдром WPW.
Различают два периода в лечении.
I Период насыщения:
II Период поддерживающей терапии
Для достижения насыщающей дозы сердечных гликозидов используют три метода:
1) метод быстрого насыщения, который заключается в том , что полная насыщающая доза вводится в течение суток, а на следующий день больного переводят на поддерживающую дозу. Данная методика применяется очень редко в случае крайне тяжелого состояния больного;
2) метод умеренно быстрого насыщения заключается в том, что оптимальная насыщающая доза вводится в течение 3-4 суток. Используется редко.
3) метод медленного насыщения более распространен. При этом темпе насыщения больной ежедневно получает фиксированную дозу препарата. Полный терапевтический эффект наступает на 5-7 день, с момента насыщения фиксированная доза автоматически становиться поддерживающей.
Лечение сердечными гликозидами проводят под контролем ЭКГ, определения электролитов в сыворотке крови. Одним из объективных показателей эффекта сердечных гликозидов является уменьшение ЧСС.
Некоторые препараты снижают клиренс дигоксина и повышают его концентрацию в крови, например, кордарон, хинидин, изоптин, тетрациклин и др. Поэтому дозу сердечных гликозидов при одновременном использовании с этими средствами уменьшают на 25-50%. Повышается токсичность гликозидов при одновременном сочетании с эуфиллином, адреналином, препаратами кальция.
Передозировка сердечных гликозидов проявляется брадикардией, нарушением ритма, тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, болями в животе, головной болью, бессоницей, окрашенностью предметов в желтый или зеленый цвет. Помощь: отмена сердечного гликозида; введение препаратов калия; антиаритмическая терапия; унитиол, применения Fab-фрагментов антител для связывания сердечных гликозидов, а именно дигибида (каждые 40мг препарата связывают 0,6мг дигоксина или дигитоксина).
Негликозидные инотропные средства.
Применяется две группы препаратов:
1) стимуляторы b-адренергических рецептров (допамин, добутамин, ибопамин);
2) ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон, амринон)
Негликозидные инотропные средства повышают работу сердца, увеличивают потребность миокарда в кислороде («кнут для сердца»). Негликозидные инотропные средства увеличивают сократительную способность миокарда и улучшают качество жизни, но оказывают неблагоприятное влияние на прогноз жизни. Поэтому данные препараты применяются для лечения острой сердечной недостаточности и острой декомпенсации тяжелой ХНК при отсутствии эффекта от комбинированной терапии.
Фармакотерапия артериальной гипертензии.
Успех гипотензивной терапии во многом зависит от дисциплинированности больного, соблюдением им режима приема препаратов. Используется схема поэтапного лечения. На первом этапе – немедикаментозные воздействия. На втором этапе – монотерапия (диуретик, ингибитор АПФ, антикальциевый препарат, b-блокатор). Диуретики усиливают действие большинства гипотензивных препаратов, поэтому, если больной их не получает, а проводимая терапия неэффективна, следует добавить диуретик. На третьем этапе либо увеличивают дозу препарата, либо меняют его, либо добавляют препарат другой группы. На четвертом этапе добавляют второй или третий препарат. Во многом выбор препарата для конкретного больного определяется состоянием органов мишеней, наличием сопутствующих заболеваний.
Вопросы для самоконтроля.
1. Основные группы препаратов, применяемых для лечения ХНК.
2. Сердечные гликозиды в фармакотерапии ХНК.
3. Гликозидная интоксикация. Диагностика. Лечение.
4. Негликозидные инотропные средства. Их роль в лечении ХНК.
5. Мочегонные препараты в фармакотерапии ХНК.
6. Периферические вазодилятаторы в фармакотерапии ХНК.
7. Венозные вазодилятаторы в фармакотерапии ХНК.
8. Артериальные вазодилятаторы в фармакотерапии ХНК.
9. Смешанные вазодилятаторы в фармакотерапии ХНК.
10. Ингибиторы АПФ в фармакотерапии ХНК.
11. Основные группы антиангинальных препаратов при фармакотерапии ИБС.
12. Использование нитратов короткого и пролонгированного действия в фармакотерапии ИБС.
13. Толерантность к нитратам. Мероприятия по преодолению толерантности к нитратам.
14. Группа сиднониминов (молсидомин) в фармакотерапии ИБС.
15. b-адреноблокаторы в фармакотерапии ИБС.