Крипторхизм и его хирургическое лечение (стр. 4 из 8)

К применению пахового и предбрюшинного доступов должны быть четкие показания, что и позволит приблизиться к индивидуализации хирургического пособия больному с крипторхизмом.

Алгоритм выбора доступа

Б) Мобилизация элементов семенного канатика

He противопоставляя один этап операции другому, тем не менее надо подчеркнуть, что мобилизация элементов семенного канатика представляет собой не просто этап в ходе операции, а ключ к расшифровке всей идеи технического замысла, ключ к ее выполнению. На всех этапах, начиная с выбора доступа и завершая тем или иным способом орхиофиксацию, доминирует идея достижения максимально возможной длины элементов семенного канатика без их натяжения.

При паховом доступе апоневроз наружной косой мышцы рассекается вдоль хода волокон книзу через поверхностное паховое кольцо с предосторожностью в отношении подвздошно-пахового нерва. Яичко с окружающим его брюшинно-паховым отростком вначале отделяется от проводникового тяжа и других соединигельнотканных тяжей, идущих, к лобку и верхней части мошонки, что позволяет высвободить яичко. Кремастерная мышца бережно отделяется от элементов семенного канатика до уровня глубокого пахового кольца. Когда выделен семенной канатик, брюшинно-паховый отросток (грыжевой мешок) идентифицируется по его передне-латеральному краю сразу дистальнее глубокого пахового кольца. Брюшинно-паховый отросток вскрывают, после гидравлической препарковки пересекают поперечно, брюшинную воронку мобилизуют до глубокого пахового кольца. При обработке брюшинно-пахового отростка удобнее пользоваться зажимами Бильрота, а не "москитами", как это рекомендуется. Последние, крепко захватывая ткани на ограниченном участке, проявляют тенденцию к разрывам хрупкого брюшинного листка. Яичко и элементы семенного канатика удерживаются в трех точках: зажимами по краям вскрытого брюшинно-пахового отростка и за яичко рукой ассистента. Коор (1977) удачно сравнивает это с растяжкой пожарной сети.

По мере поперечного пересечения брюшинно-пахового отростка последовательно захватывают зажимами проксимальную часть воронки, соблюдая прием "растяжки пожарной сети". Пересечение тяжей кремастерной фасции, которыми спаяны элементы семенного канатика и брюшинно-паховый отросток, не представляет сложностей. При хрупкой, легко рвущейся стенке брюшинно-пахового отростка иногда пользуются следующим приемом. Захватывают в зажим не только рассекаемую часть стенки, но и переднюю стенку, усиливая таким образом прочность тканей за счет этой дополнительной прокладки. Надрывы брюшинно-пахового отростка наступают тогда, когда часть его над элементами семенного канатика по какой-либо причине взялась в складку. В этих условиях остаются узкие непересеченные участки, которые и служат причиной надрыва брюшинного листка. Когда замечен надрыв, тщательно проверяют, нет ли такой складки брюшинно-пахового отростка, и если есть, то пересекают ее, после чего удается легко восстановить непрерывность брюшинно-пахового отростка. Несоблюдение этой мелкой детали может стать причиной ненужных технических осложнений, препятствует выполнению мобилизации, так как не удается удлинить элементы семенного канатика. Отвернув брюшинную воронку кверху, стремятся обязательно мобилизовать элементы семенного канатика выше глубокого пахового кольца, пересекая идущие латерально or тестикулярных сосудов тяжи, представляющие нижний участок боковой семенной связки, описанной Prentiss (1955). Тяжи этой связки удерживают тестикупярные сосуды по ходу верхнего катета семенного хирургического треугольника. У больных более старшего возраста до закрытия брюшинно-пахового отростка вводят через него указательный палец, которым изнутри ощупывают дно пахового канала с целью определить его состояние, для исключения прямой грыжи. У младенцев же, как известно, обычно нет необходимости в пластическом восстановлении глубокого кольца. У всех больных проведенным в брюшную полость указательным пальцем выводят кпереди в поле зрения глубокое паховое кольцо, что помогает отделить шейку брюшинно-пахового отростка от связки Гессельбаха. У латеральной ножки глубокого пахового кольца проходит кремастерная артерия, вены и генитальная ветвь n. genitofemoialis. Предварительное лигирование кремастерных сосудов позволяет избежать глубоких паховых гематом.

Мобилизация элементов семенного канатика в забрюшинном пространстве должна осуществляться под контролем зрения, а различные приемы слепой мобилизации по Gray (1930) малоэффективны и небезопасны. А.Г. Пугачев и А.М. Фельдман (1979), наоборот, положительно оценивают прием слепой забрюшинной мобилизации, утверждая, что с его помощью удается получить дополнительное удлинение на 1,5-2 см. Если это и так, то еще больше должна быть надежда на эффективность удлинения под визуальным контролем в условиях нетравматичного доступа. При паховом доступе удается мобилизация тес-тикулярных сосудов не выше 2-3 см над глубоким кольцом, что дает удлинение не более 0,2-0,3 см, но нельзя пренебрегать и этими миллиметрами.

После завершения выделения брюшинной воронки последняя захватывается, по Коор (1977), изогнутым зажимом Бильрота, поворачивается на 180°, прошивается в точке перекрута швом Лоусон-Тэта неабсорбируемым материалом. Выполняют пластику пахового канала (детям до 3 лет послойно ушиваются ткани) до орхиофиксации. Если же поступить наоборот, то при пластике пахового канала или его ушивании манипуляции крючками могут незаметно для хирурга создавать эпизоды тракции за яичко кверху, что при уже произведенной орхиофиксации нежелательно.

Мобилизация элементов семенного канатика в условиях предбрюшинного доступа имеет свои особенности.

Для выделения брюшинно-пахового отростка не нужна специальная диссекция в паху, о чем пишут некоторые авторы (Георгиев Г.М., 1966).

По задне-боковой поверхности брюшинно-пахового отростка располагаются тестикулярные сосуды. Рекомендуют разделить эти элементы и только после этого пересечь брюшинно-паховый отросток (Jirasex, 1970), однако намного проще вскрыть брюшинно-паховый отросток ближе к брюшинному мешку, извлечь яичко из брюшной полости, пересечь поперечно брюшинно-паховый отросток, мобилизовать и иссечь брюшинную воронку. Предбрюшинный доступ позволяет безо всяких усилий сделать в отношении брюшинно-пахового отростка то, что при паховом доступе представляется как высокая мобилизация брюшинной воронки, и иссечь ее полностью, ликвидируя тем самым малейшую анатомическую предпосылку к формированию грыжи. После этого приступают к мобилизации тестикулярных сосудов, при этом угол операционного действия не превышает 60-90°, тогда как при паховом доступе он доходит до 30". Предбрюшинный доступ дает возможность ликвидировать верхний катет семенного хирургического треугольника. Рассекают боковую семенную связку сечениями ножниц вдоль наружного края сосудистого пучка.

Для отделения тестикулярных сосудов от задней стенки брюшины кверху Mengel a. Hecker (1983) рекомендуют поднимать брюшину ретрактором Лангенбека. При предбрюшинном доступе определяется такого же вида связка, фиксирующая семявыносящий проток, уходящий книзу за мочевой пузырь, ранее не описанная. Ее также пересекают. Восстанавливаем общую влагалищную оболочку по Nicoladoni (1895), исходя из данных об участии оболочек в процессе теплообмена (Михалаш В.Л., 1971; Domiini, 1957), а также взглядов на сосуды оболочек как своеобразное запасное кровеносное русло для самого органа (Куприянов В.В. и др., 1975). Воссоздание нормальных соотношений яичка и его оболочек важно дня отправления множества функций яичка, и в этом отношении надо обратить внимание не только на роль оболочек, но и самого яичка. Восстановленная общая влагалищная оболочка призвана обеспечить подвижность яичку, предупредить возможность адгезивного процесса с исходом в констрикцию. Акцентирование особой опасности описываемого процесса оправдывается тем, что за последние годы выяснилось, что белочная оболочка в действительности может значить больше, чем просто наружный остов, в первую очередь в связи с открытием феномена сокращений яичка. Выявлены сокращения не только капсулы, но и интактного целого яичка in vitro и in vito. Сокращения капсулы способствуют лимфатическому и венозному дренажу, вызывают ритмические изменения межуточного давления в яичке, независимо от АД. и дыхания.

По завершении забрюшинной диссекции выводят яичко через нео-отверстие над лобковым бугорком через среднюю паховую ямку.

Таким образом сокращается путь семенного канатика до мошонки, поскольку поверхностное паховое кольцо лежит прямо по фронту нового глубокого кольца. При выведении яичка через нео-отверстие следят, чтобы элементы семенного канатика не подверглись перекруту. После этого можно ушить изнутри любой имеющийся дефект задней стенки пахового канала. Послойно ушивают рану до подкожной клетчатки, апоневроз ушивают одиночными капроновыми швами узелками внутрь.

Описанные пути мобилизации элементов семенного канатика направлены на достижение максимально возможной длины тестикулярных сосудов с тем, чтобы избежать их натяжения при перемещении яичка в мошонку. Пересечение боковой семенной связки лишь высвобождает семенные сосуды, делает их вместе с низводимым яичком доступными для дальнейших хирургических мероприятий, из которых наиболее выгодным представляется укорочение их пути следования в мошонку. Нетрудно заметить значительную вариабельность недостаточности длины тестикулярных сосудов, в зависимости от которой есть смысл строить план предстоящей операции.