Крипторхизм и его хирургическое лечение (стр. 6 из 8)

По Upton a. oth. (1983), тестикулярная аутотранспланатация относится к числу самых трудных микрохирургических операций из-за малого калибра сшиваемых сосудов. Тем более строгими должны быть показания к этой неординарной операции. Низведение в мошонку с микрососудистым анастомозом показано в случаях единственного и двусторонних высоко ретенированных яичек.

В) Создание ложа яичку

Следующим обязательным шагом операции является подготовка в мошонке места для яичка. Общепринят метод насильственного растяжения мошонки пальцами, тумфером или корнцангом. Ерохин А. П. предлогает прием Vermooten в несколько упрощенном варианте. Указательным пальцем инвагинируют мошонку так, чтобы ее дно было видно в паховой ране. Скальпелем пересекают по пальцу все мягкие ткани мошонки до кожи. Для этого удобно, как это предложили Emond a. Houle (1985), на инвагинирующий палец одевать наперсток.

После этого тугим препаровочным тупфером смещают все ткани в стороны, по-прежнему используя инвагинирующий указательный палец, а особенности поверхности наперстка способствуют удержанию кожи мошонки от скольжения. Показателем правильности и достаточности подготовки ложа для яичка служит отделение тканей до волосяных фолликул, заметных у подростков и юношей как темные точки на розовом фоне кожи. У детей таких ориентиров нет, и в этом случае ничто не может заменить тактильную чувствительность пальца хирурга, естественно, без наперстка.

Г) Орхиофиксация

Орхиофиксация представляет собой интегральную часть операции низведения яичка в мошонку. Обилие методов и модификаций свидетельствует об их несовершенстве, в ряде случаев патогенетической необоснованности, выраженном эмпиризме в применении. Не случайно, что многие из этих методов расцениваются как варварски.

Представленные ниже методы орхиофиксации наиболее распространены в хирургической практике.

Методы временной орхиофиксации

Метод Микстера

Фиксация низведенного яичка в мошонку прошивной лигатурой к коже ипсилатерального бедра четко описана у Mixter(1924). Важным моментом для этого и многих других способов орхиофиксации является такая деталь операции, как техника проведения фиксирующей («якорной») лигатуры. Фиксирующую лигатуру проводят в области перехода белочной оболочки в собственную оболочку яичка у нижнего полюса. Выбор дистальной точки фиксации определяется предварительной «примеркой», исходя из такого положения яичка, при котором нет тяги за тестикулярные сосуды.

Метод Китля

Техническое выполнение операции временной орхиопексии с созданием кожной мошоночно-бедренной манжетки (анастомоз) осуществляется в определенной последовательности. После создания ложа для яичка на дне мошонки делают разрез длиной 2-2,5 см. Уровень разреза на бедре ставят в зависимость от степени удавшейся мобилизации элементов семенного канатика, что тоже делается с помощью примерки. На заднюю губу анастомоза накладывают швы из рассасывающего материала, после чего якорным швом фиксируют яичко и ушивают переднюю губу анастомоза. На уголки анастомоза накладывают швы по Тоrek. Разъединение анастомоза производится через 6-8 нед.

Метод Фоулера

Одним из шагов по пути отказа от способов ригидной орхиофиксации к бедру было применение метода Fowler (1972). Техника его выполнения состоит в том, что лигатура, ранее наложенная в избранной точке, проводится через нижнюю часть мошонки, после чего прошивается промежностный шов позади мошонки так, чтобы при последующем завязывании шва не было тракции за тестикулярные сосуды. Указанием на имеющуюся тракцию служит натяжение промежностного шва. При фиксации по Фоулеру яичко почти всегда несколько оттягивается к задней поверхности мошонки, не давая характерного выпячивания ее контуров. Якорный шов снимается на 6-е сут.

Метод Бивена

Фиксация низведенного в мошонку яичка производится прошивной лигатурой, оба конца которой выведены через мошонку и завязаны на трубке. Трубку и нить удаляют на 7-е сутки после операции.

Методы постоянной орхиофиксации

Метод Петривальского-Шемакера

Метод предложенный более полустолетия назад обрел много сторонников у нас в стране.

Выполняется он так.После завершения мобилизации элементов семенного канатика указательный палец проводится через пахово-мошоночный туннель до дна мошонки, которая с помощью первого пальца этой же руки подтягивается в рану. Вблизи дна мошонки вводят раствор новокаина для гидравлической препаровки мясистой оболочки от кожи (подкожного жира в мошонке нет). Здесь же над пальцем делают поперечный разрез кожи соответственно поперечному (короткому) диаметру яичка, обычно 2-2,5см.

Тупой диссекцией, используя изогнутый зажим Бильрота или ножницы, формируют ложе для яичка между кожей мошонки и мясистой оболочкой. Образовавшийся карман имеет колоколообразную форму, причем его величина должна быть достаточной для свободной аккомодации яичка. Мясистая оболочка захватывается двумя зажимами, между которыми рассекается. Теперь изогнутый зажим проводится через мошонку в паховую рану, захватывает концы лигатуры, прошитой через оболочки, и яичко выводится в мошоночную рану.

С обеих сторон на разрез мясистой оболочки еще до выведения яичка в мошонку накладывают капроновые швы таким образом, чтобы оставляемое отверстие не позволило яичку выскользнуть кверху, но не было настолько узким, чтобы стать причиной гемоциркуляторных расстройств в яичке. Лигатурами, наложенными на мясистую оболочку, не прошивают яичко или его оболочки (Ерохин А. П.), как это делают другие авторы. Этот метод также часто сочетается с другими способами орхиофикспции (Фоулер, Бивен). Якорный шов при дополнительной фиксации как по Фоулеру, так и по Бивену-Бенсону-Лотфи сниммается на 6-7-е сутки после операции.

Метод Омбредания

Метод основан на фиксации яичка к перегородке мошонки. Продолжительность выполнения операции низведения по Омбреданну занимает 40 минут, что не отличается по времени и усилиям от производства операции по другим методам постоянной орхиофиксации.

Некоторые способы постоянной внугримошоночной орхиофиксации (схема 1):

1 - Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931)

2 - Ombiedaime (1910)

3 - Welch (1972)

4 - Perrone, Signorelli (1963)

Орхиосептопексия

Рассматривая возможные варианты использования перегородки мошонки, можно без особых натяжек заметить логическую последовательность от способа Ombredanne (1910) транссепгального перемещения неопущенного яичка за перегородку мошонки к способу Welch (1972) "оконной септопексии" - фиксации низведенного яичка в самой перегородке мошонки (схема 1 - 3) и затем к фиксации в ипсилатеральной половине мошонки к перегородке (схема 1 - 4).

Способ, названный орхиосептопексией, предельно прост для технического выполнения. Указательным пальцем, введенным со стороны дна мошонки, выпячивают перегородку мошонки в паховую рану, проводят и завязывают лигатуру. Убирая палец, перемещают яичко вместе с мошонкой в ортотопическое положение. Достоинством способа является отсутствие манипуляций на перегородке, кроме фиксации одним швом из нерассасывающегося материала. Тем самым учтено предостережение об опасности циркулягорной недостаточности при наложении многих фиксирующих швов.

Хорошо зарекомендовал себя такой метод орхиофиксации, как орхиосептоадгезия. Суть метода заключается в том, что спомощью тканевого клея МК-7 производят приклеивание общей влагалищной оболочки яичка к перегородке мошонки.

При освещении оперативного вмешательства при крипторхизме следует затронуть некоторые особенности лечения других разновидностей этого заболевания.

Так двустороний крипторхизм рекомендуется оперировать раздельно и делать перерыв между операциями с одной и другой стороны не менее чем в 6-8 месяцев. Это связано с тем, что хирург не застрахован от случайных осложнений, связанных с операцией, и неудачный исход операции и атрофия обоих яичек равносильно кастрации. Имеет значение и продолжительность опарации, которая часто проводиться под местной анастезией и тяжело переноситься мобильной психикой больного.

Многие хирурги и урологи весьма сдержанно относятся к оперативному лечению и двусторонней абдоминальной ретенции. Так как многие высказывают мысль, что всякое яичко расположенное в брюшной полости является неполноценным. Однака в пользу хирургического лечения двустороннего абдоминального крипторхизма говорят и убедительные статистические данные. При нелеченном двустороннем крипторхизме примерно в 10% случаев сохраняется сперматогенез. При своевременной удачной операции эта цифра достигает 70-80%.

Орхиофуникулез

Крайней позицией в стремлении исключить малейшую возможность тракции за элементы семенного канатика выступает отказ от орхиофиксации. Сторонник этой точки зрения Williams (1973) считает, что подчеркивание фиксации яичка отвлекает внимание от адекватной диссекции и мобилизации элементов канатика в области внутреннего пахового кольца и выше. Сторонники отказа от фиксации считают это возможным после успешного выполнения самым тщательным образом этапа мобилизации. Такую операцию Beltrame (1954), Laughlin (1957) называли орхиофуниколизом, 'Williams (1973) -. орхиолизом, van Essen (1971) - орхиохалазией. Истоки идеи уходят вглубь истории хирургии крипторхизма. Bevan (1903), дав подробное описание техники мобилизации элементов семенного канатика, не рекомендовал какую бы то ни было фиксацию для удержания яичка в мошонке, но позднее включил в свою методику кисетный шов вокруг шейки мошонки, призванный в определенной мере застопорить ретракцию яичка.