б. Гидроокись алюминия по 30 мл (2 ст. л.) утром натощак и на ночь, холестирамин или билигнин по 5-10 г (1-2 ч.л.) за 30-40 мин до еды 3 раза. Эти препараты показаны у больных с т.н. «желчной диареей» при нарушении всасывания желчных кислот (ХЭ с преимущественным поражением подвздошной кишки).
в. Настои из ольховых шишек (4:200; по 1/3 стакана 3 раза в день), листьев шалфея (10:200; по 1/3 стакана 3 раза в день); зверобоя (10:200; по ½ стакана 3 раза), пижмы (15:200; по 1 ст. л. 3 раза), отвары из подорожника (10:200; по 1 ст. л. 3 раза), коры дуба (10:200; по 1 ст. л. 3 раза), плодов черемухи, черники, черной смородины, спорыша (20:200; по ½ стакана 3 раза).
Антидиарейные средства используются до прекращения поноса.
4. Лечение кишечного дисбактериоза
а. Антибактериальные препараты:
1) стафилококковый дисбактериоз – эритромицин по 200000 ЕД 4-6 раз в день, олеандомицина фосфат по 250000 ЕД 4-6 раз, оксациллина натриевая соль по 0,5 г 4 раза, линкомицина гидрохлорид 0,5 г 3 раза, хлорофиллипт (препарат из листьев эвкалипта) по 5 мл 1% р-р в 30 мл воды 3 раза в день за 30 мин до еды;
2) протейный и обусловленный измененными формами кишечной палочки дисбактериозы – фуразолидон и другие нитрофураны по 0,1 г 4 раза в день, неграм по 0,5-1 г 4 раза, энтеросептол, 5-НОК и другие производные 8-оксихинолина по 1-2 драже 4 раза, трихопол по 0,25 г 3 раза, бисептол по 2 т. 2 раза в день;
3) энтерококковый дисбактериоз – ампициллин по 0,5 г 4 раза в день, левомицетин по 0,25-0,5 г 4 раза;
4) синегнойная инфекция – бисептол по 2 т. 2 раза, полимиксина «М» сульфат по 500000 ЕД 4-6 раз внутрь. Парентерально применяются комбинации гентамицина сульфат с карбенициллина динатриевой солью, полимиксина «М» сульфатом, ампициллином, морфоциклином;
5) кандидомикозный дисбактериоз – нистатин по 500000 ЕД 4 раза в день, леворин по 500000 ЕД 2-4 раза в день, микогептин по 250000 ЕД 2 раза, 5-НОК (нитроксолин), амфоглюкамин по 200000 ЕД 2 раза внутрь;
6) в случаях, когда неизвестен вариант кишечного дисбактериоза, предпочтительно назначение эубиотиков, обладающих широким спектром антибактериального и противогрибкового действия, но не влияющих на нормальную кишечную микрофлору (энтеросептол, мексаформ, мексаза, энтероседив по 1-2 табл. 3-4 раза в день).
Антибактериальные средства назначаются на 10-14 дней или двумя непрерывными курсами по 5-7 дней с заменой препарата.
7) специфические бактериофаги – стафилококковый, протейный, синегнойный (пиоцианус), колипротейный по 20-30 мл за 1 час до еды 2-3 раза в день в течение 2 недель. Проводят 2-3 курса с перерывами между ними в 3 дня. Эти препараты сочетают с антибактериальными средствами.
б. Биологические средства
Приготовлены из живых штаммов обычной микрофлоры кишечника. Их применение восстанавливает кишечный эубиоз.
При резком уменьшении или отсутствии роста B. bifidum и достаточном количестве нормальной кишечной палочки показан бифидумбактерин. В случаях снижения общего количества нормальной кишечной палочки, наличии кишечной палочки с малой ферментной активностью или гемолизирующей кишечной палочки используется колибактерин. Бификол рекомендуется при нарушениях в составе как аэробной, так и анаэробной флоры. Лактобактерин показан большинству пациентов пожилого возраста.
Препараты назначаются после антибактериального лечения по 5 доз, разведенных в теплой воде, за 30 мин до еды 2-3 раза в день в течение 1-1,5 месяца.
в. Ферментные препараты (см. ниже)
г. Средства, повышающие резистентность организма
вакцины и аутовакцины, специфические анатоксины, иммуноглобулины, гипериммунная плазма, иммуностимуляторы (левамизол, метилурацил, пентоксил), анаболики и витамины (В1,В6, В12, С, К, РР).
5. Ферментные препараты
Способствуют нормализации процессов пищеварения и всасывания. Показаны при всех заболеваниях, сопровождающихся нарушениями этих процессов, а также при кишечном дисбактериозе, при котором всегда бывает недостаток пищеварительных ферментов, возникающий главным образом из-за повышения их микробного разрушения.
Обычно используют препараты панкреатина и комбинированные средства, состоящие из панкреатина и других компонентов.
а. Препараты панкреатина (панцитрат, мезим-форте, панкреатин, панкурмен и др.).
Содержит амилазу, липазу и протеазы, необходимые для гидролиза крахмала, жиров и белков.
Не влияют на желудочную секрецию, желчеобразование, расщепление клетчатки и моторику кишечника.
Угнетают экзокринную функцию поджелудочной железы (по механизму обратной связи) и поэтому их назначают вместе с препаратами кальция, возбуждающих внешнюю секрецию железы (глюконатом, карбонатом по 1г через 1 час после приема ферментов).
Показаны при заболеваниях тонкого кишечника и хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью, протекающих с диареей и стеатореей.
б. Комбинированные средства
Наряду с ферментами кишечного пищеварения содержат желчные кислоты, гемицеллюлозу (фестал, полизим, дигестал, котазим-форте), а также экстракт слизистой желудка (HCl) и аминокислоты (панзинорм-форте).
Обладают более широким спектром действия, чем препарата панкреатина. Они стимулируют желчеобразование, выделение панкреатического (желчные кислоты) и желудочного (аминокислоты) секретов, гидролиз клетчатки (гемицеллюлоза) и моторику кишечника (желчные кислоты).
Показаны при сочетании болезней тонкого кишечника и поджелудочной железы с хроинческим гастритом типа А, хроническим холециститом, желчнокаменной болезнью, при гипокинезии кишечника (запоры) и бродильной диспепсии (крахмальные зерна, перевариваемая клетчатка и йодофильная флора в кале).
Не рекомендуется при хронической дуоденальной непроходимости, стенозе большого дуоденального сосочка, язвенно-эрозивных поражениях желудочно-кишечного тракта, активном гепатите и циррозе печени. Могут вызывать или усиливать диарею.
в. Тактика лечения
Ферментные препараты назначаются курсами, постоянно или эпизодически.
При курсовом лечении в первую неделю препарат назначают в среднем по 4 таблетки 3 раза в день во время еды (или за 30 мин до еды, если таблетки без защитного покрытия) с последующим уменьшением дозы на 3 таблетки каждую неделю до полной его отмены по достижении желаемого результата. Постоянный прием ферментов неизбежен в случаях резко выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Для таких больных подбирается минимальная и эффективная доза препарата. Эпизодические нарушения пищеварения предполагают кратковременный прием лекарств до их исчезновения.
6. Стабилизаторы мембран кишечного эпителия
Эссенциале по 2 кап. 3 раза, карсил или легалон по 1-2 драже 3 раза в течение 2-3 месяцев.
7. Стимуляторы кишечной абсорбции
Нитраты пролонгированного действия (нитросорбид по 20 мг 3 раза в день), кофеин по0,1г 3 раза , эуфиллин по 0,15 г 3 раза, трентал по 200 мг 3 раза месячными курсами.
8. Атропин, хлорозил, но-шпа, галидор (феникаберан по 0,02 г до 6 раз в день) при болевом синдроме.
X. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Не реже 2 раз в году обязательны осмотры терапевта, общие анализы крови, мочи, кала, биохимическое исследование крови (альбумины, электролиты) и более сложные исследования по показаниям (ирригоскопия при подозрении на опухоль и др.).
Больным с СНВ II-III ст. дважды в год проводится противорецидивное лечение в стационаре.
XI. ПРОГНОЗ
Серьезен при развитии СНВ III ст. Но даже в этих случаях при комплексном патогенетическом лечении возможны клинические ремиссии ХЭ.
ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ
I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический колит (ХК) – термин, объединяющий различные по этиологии и морфологическим признакам воспалительно-дистрофические поражения толстой кишки.
В зависимости от распространенности патологического процесса различают панколит и сегментарные колиты (тифлит, трансверзит, сигмоидит, проктит).
II. ЭТИОЛОГИЯ
1. Инфекция (бактериальная, вирусная, грибковая, протозойная), глитсные инвазии, алиментарные факторы (рафинированные сахара, пищевые добавки и тд.), лекарства (антибиотики, слабительные, нейролептики, иммунодепрессанты и др.), ионизирующая радиация, пищевая аллергия, абдоминальная ишемия и тд.
2. Вторичные колиты при болезнях органов пищеварения (гастрите типа А, хорлецистите, панкреатите и др.), коллагенозах, гемобластозах и т.д.
III. ПАТОГЕНЕЗ
Наряду с проявлениями воспалительного процесса определяется нарушениями секреции и моторики толстой кишки, дисбактериозом кишечника, и расстройствами функций других органов пищеварения.
IV. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Похожа на таковую при СРК, но есть признаки, отличающие ХК от этого синдрома.
1. Преобладают больные после 40 лет.
2. Меньшая зависимость клинических проявлений от психогенных влияний и более выраженная связь с качеством пищи и режимом питания.
3. Боли.
а. Появляются при наполнении кишки через 7-8 часов после еды, иногда в середине ночи или под утро («симптом будильника»).
б. При мезадените и периколите
Постоянные боли в разных отделах живота, усиливающиеся при быстрой ходьбе, тряской езде, физических упражнениях, а также после стула и очистительной клизмы, возбуждающих перистальтику толстой кишки.
в. При сопутствующем солярите
1) жгучие, сверлящие, реже тупые боли около пупка с иррадиацией в спину (т.н. «солярный гвоздь») и нижнюю часть живота;
2) солярные кризы – сильнейшие боли в животе, торможение перистальтики, усиленная пульсация брюшной аорты, артериальная гипертензия.
г. Тенезмы, ощущения жжения или тяжести в прямой кишке при проктосигмоидите.
4. Изменения стула
Почти с одинаковой частотой бывают запор и понос (при СРК – чаще запор). Возможны ночные дефекации (при СРК, как правило, не бывает).
5. Пальпация живота
а. При периколите
Болезненность, утолщение, растяжение отдельных петель кишечника. Иногда определяются локализованные ригидность и перистальтика (при спаечном сужении кишки).