2. Гастроскопия
Определяет локализацию поражения желудка (антральный отдел и/или тело желудка) и признаки, присущие поверхностному (гиперемия слизистой) и атрофическому (истончение слизистой) гастриту. Однако, это только приближение к окончательному диагнозу ХГ.
3. Морфологическое исследование гастробиоптатов
Имеет решающее значение в диагностике различных форм ХГ.
а. Гистологические типы ХГ
Поверхностный, с поражением желез без атрофии, атрофический, атрофически-гиперпластический.
б. При гастрите типа В преобладают воспалительные изменения. Для гастрита типа А характерен первично-атрофический процесс.
в. К предраковым изменениям слизистой желудка относят кишечную метаплазию и дисплазию (атипию) ее эпителия.
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Функциональная желудочная диспепсия, язвенная болезнь, доброкачественные опухоли и рак желудка.
X. ЛЕЧЕНИЕ
Лечебные назначения определяются характером нарушений моторной и секреторной функций желудка.
1. Диета.
Важны режим питания, ритуал приема пищи, подбор пищевых продуктов в зависимости от индивидуальной переносимости и характера функциональных расстройств (диета типа №1 при «раздраженном желудке» и №2 при «вялом желудке»).
2. Препараты для лечения «раздраженного желудка», кадио- и пилороспазма.
а. Средства, уменьшающие кислотность и объем желудочного сока:
1) антациды – альмагель, маалокс, фосфалюгель и др. Эти препараты назначают только при болях, если они редки или регулярно через 1,5 часа после еды и на ночь при частых болях;
2) блокаторы М1, М2-холинорецепторов – платифиллин по 0,005 г внутрь или 1 мл 02% р-ра п/к 3 раза, атропин 5-12 кап. 0,1% р-ра или 1 мл 0,1% р-ра п/к 3 раза, метацин по 0,002-0,001 г внутрь или 1 мл 0,1% р-ра п/к 3 раза, хлорозил по 0,002-0,004 г внутрь или 1 мл 0,1% р-ра п/к 3 раза и М1-холинолитик гасроцепин по 25-50мг 2 раза в день внутрь за 30 мин до еды. Этот препарат избирательно блокирует М1-холинорецепторы желудка и поэтому не вызывает побочных эффектов (сухость в о рту, тахикардию, повышение внутриглазного давления, парез аккомодации, гипотонию мочевого пузыря и др.), присущих неселективным холинолитикам;
3) блокаторы Н2-рецепторов – циметидин, ранитидин.
б. Спазмолитические препараты (при болях):
1) миотропные седства – но-шпа по 0,04-0,08 г внутрь или 1-2 мл 2% р-ра в/м 3 раза, галидор по 0,1-0,2 г внутрь или 2 мл 2,5% р-ра в/м 3 раза, феникаберан по 0,02 г внурь или 2 мл 0,25% р-ра в/м 3 раза;
3. Лечение «вялого желудка»
а. Препараты для заместительной терапии при секреторной недостаточности.
Соляная кислота разведенная по 10-15 кап в 1/4 стакана воды во время еды; лимонная кислота на кончике ножа в 1/4 стакана воды или с чаем; сок желудочный натуральный по 1-2 ст. ложки во время еды; ацидин-пепсин (бетацид, аципепсол) по 0,25-0,5 г в 1/4-1/2 во время еды.
б. Стимуляторы желудочной секреции:
1) петагастрин по 1 мл 0,025% р-ра подкожно 1 раз в день в течение 2-3 нед.;
2) цитохром С по 4 мл 0,25% р-ра внутримышечно 1 раз в день в течение 2-3 нед.;
3) эуфиллин по 0,15 г 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 3-4 нед.;
4) рибксин по 0,2 г 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 3-4 нед.;
5) трентал по 100-200 мг 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1-2 месяцев.
в. Витаминотерапия
Витамин В1 внутрь по 0,01 или 20-50 мг в/м в день, витамин В6 по 50-100 мг внутрь или в/м, витамин В12 по 100мкг ч /день, фолиевая кислота по 50 мг внутрь, аскорбиновая кислота по 300-500 мг внутрь, никотиновая кислота по 50-150 мг внутрь или в/м. Курс лечения комплексом этих витаминов – 1 месяц.
г. Ферментные препараты
Фестал, панкреатин, панзинорм, полизим, трифермент и дугие средства этого ряда по 1-3 таблетке во время еды.
д. Препараты, возбуждающие аппетит (горечи)
Настои полыни, трилистника, корня одуванчика, корневища аира и др.
е. Антагонисты дофаминовых рецепторов (церукал, домперидон, эглонил)
Церукал, домперидон по 10 мг внутрь за 30 мин до еды. Препараты, усиливая тонус и перстальтику желудка, устраняют тошноту, отрыжку и прочие диспептические проявления. Эглонил (50 мг 3 раза в день) к тому же обладает антидепрессивным действием.
4. Седативные препараты (настойки пустырника, валерианы, боярышника) и танквилизаторы (рудотель, тазепам, седуксен, элениум и др.).
5. Средства для лечения НР–инфекции (10–14 дней) при гастрите типа В:
1) де-нол по 125 мг 3 аза в день за 30 мин до еды и перед сном;
2) трихопол по 0,25 г 4 раза в сутки во время еды;
3) оксациллин по 0,5 г 4 раза в сутки за 30 мин до еды;
4) ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки за 30 мин до еды;
5) фурадонин по 0,1 г 4 раза в сутки после еды.
Обычно сочетают де-нол с одним или двумя (что наиболее эффективно) из этих препаатов (де-нол + трихопол + оксациллин и т.д.).
Американский стандарт эрадикации НР (1994 г.)
1. Омепразол 40 мг 4раза + кларитромицин 500 мг 3 раза в день в течение 2 нед - омепразол 20 мг 4 раза в день в течение 2 нед.
2. Ранитидин-висмут-цитрат (пилорид) 400 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 3 раза в день в течение 2 нед. - пилорид 400 мг 2 раза в день в течение 2 нед.
3. Висмут субсалицилат 525 мг 4 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 2 недель - блокатор Н2-гистаминовых ецепторов в течение 4 нед.
Европейская (норвежская) схема:
1. Трехкомпонентная (2 нед.):
- Де-нол
- Метронидазол
- Тетрациклин
2. Четырехкомпонентная:
- Омепразол
- Де-нол
- Метронидазол
- Тетрациклин
Российская схема:
1. Семидневный режим:
а) омепразол 20 мг 2 раза в день + кларитомицин 250 мг 2 раза в день + метронидазл 500 мг 2 раза в день.
б) омепразол 20 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день.
в) пилорид 400 мг 2 раза + амоксициллин 1000 мг 2 аза в день + тетрациклин 1000 мг 2 раза в день.
г) омепразол 20 мг 2 раза в день + Де-нол 4 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день.
2. Десятидневный режим:
Фамотидин 40 мг 2 раза в день + Де-нол 5 раз в день + метронидазол 200 мг 5 аз в день + тетрациклин 250 мг 5 раз в день.
6. Противовоспалительное лечение ХГ типа А:
1) сукральфат (вентер) по 1 г 3 раза в день за 30 мин до еды и н/н в течение 4 нед.;
2) плантаглюцид внутрь в виде гранул по1/2-1 чайной ложке в 1/4 стакана теплой воды за 30 мин до еды 3 раза в день или настой подорожника, мяты, ромашки, трилистника, зверобоя по ½ стакана за 30 мин до еды в течение 4 нед.
7. Лечение В12-дефицитной анемии
Из препаратов витамин В12 предпочтительнее кобамамид: по 100-200мкг ежедневно внутримышечно или по 500 мкг внутрь 3 раза в день до нормализации гемограммы и последующим назначением поддерживающей дозы пепаратов (по 100 мкг в/м 1-2 раза в месяц или внутрь по 100 мкг ежедневно) в течение всей жизни пациета.
8. Больным антральным ригидным гастритом безусловно показано оперативное вмешательство.
При болезни Менерие возможно консевативное лечение (высокобелковая диета, Н2-блокаторы, омепразол). Операция неизбежна в случаях значительного риска ракового перерождения, повторных кровотечений и резистентной к лечению гипопротеинемии.
XI. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Осмотры больных проводятся 1-2 раза в год и при необходимости дополняются гастроскопией с биопсией (особенно в случаях атрофического гастрита и болезни Менетрие).
XII. ПРОГНОЗ
ХГ существенно не влияет на продолжительность и качество жизни больных. Возможны длительные спонтанные ремиссии заболевания. Прогноз ухудшается при гигантском гипертрофическом гастрите, у больных ХГ типа А и атрофическим пангастритом (А+В, диффузная форма ХГ типа В) из-за повышенного риска развития в этих случаях рака желудка.
Новая международная классификация гастрита
Хронический гастрит - одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения. Наиболее частая причина гастрита - инфекция Helicobacter pylori. В настоящее время не вызывает сомнений связь Н. pylori-гастрита с язвенной болезнью, лимфомой и раком желудка. Таким образом, с разработкой теории Н.pylori открылась возможность этиологической терапии и профилактики этих заболеваний с помощью противохеликобактерных препаратов. Все это определило потребность создания единой классификации хронического гастрита, позволяющей оценить его динамику под влиянием лечения. Новая международная классификация гастрита была опубликована в конце 1996г. Она представляет собой модификацию Сиднейской системы, принятой в 1990 году, и сохраняет ее основной принцип - сочетание в диагнозе этиологии, топографии и гистологической характеристики.
| Тип гастрита | Синонимы | Этиологические факторы |
| Неатрофический | Поверхностный,диффузный антральныйхронический антральный,интерстициальный,гиперсекреторный, тип В | Н.pyloriдругие факторы |
| АтрофическийАутоиммунныйМультифокальный | Тип А, диффузный телажелудка, ассоциированныйс пернициозной анемией | АутоиммунныйН. pylori,особенности питания,факторы среды |
| Особые формыХимическийРадиационныйЛимфоцитарныйНеинфекционныйгранулематозныйЭозинофильныйДругиеИнфекционные | Реактивный рефлюкс-гастрит, тип СВэриломорфный,ассоциированный сцелиакиейИзолированныйгранулематозПищевая аллергия,Другие аллергены | Химические раздражители,желчь, нестероидные противовоспалительные препаратыЛучевые пораженияИдиопатический,иммунные механизмы,глютен, Н. pyloriБолезнь Крона, саркоидоз,гранулематоз Вегенера,инородные тела, идиопатическийАллергическийБактерии (кроме Н.pylori),вирусы, грибы, паразиты |
Для унификации гистологических заключений предложена визуально аналоговая шкала, применение которой значительно снижает субъективность оценки морфологических изменений В данной шкале указаны эталоны полуколичественной оценки морфологических изменений (степень обсеменения Н pylon, нейтро-фильной и мононуклеарной инфильтрации, стадия атрофии и кишечной метаплазии) Наиболее точная картина может быть получена при изучении не менее 5 биоптатов по два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка