4. «Типичные» признаки ЯБ наблюдаются только у 25% больных. Возможны различные варианты болевого синдрома: появление или усиление болей после еды у пациентов с дуоденальной язвой, отсутствие зависимости между приемом пищи и болевыми ощущениями, постоянные, приступообразные или эпизодические боли. К атипичным проявлениям ЯБ относятся также случаи безболевого течения, преобладание в клинической картине диспепсических симптомов, кишечных расстройств (запоров), снижение веса тела или астено-невротического синдрома.
5. Осложнения ЯБ.
а. Кровотечение
Отмечается у 15-20% больных с длительностью ЯБ от 15 до 25 лет, чаще при язвах двенадцатиперстной кишки (особенно постбульбарных), чем при язвах желудка. Массивное кровотечение проявляется внезапной слабостью, обильным потом, бледностью кожи, похолоданием конечностей, мягким учащенным пульсом, снижением АД. При быстром наполнении желудка излившейся кровью возникает рвота чистой кровью. При незначительном кровотечении рвота не наступает сразу, а рвотные массы приобретают цвет «кофейной гущи». Дегтеобразный кал является поздним симптомом кровопотери, так как проявляется через 1-3 дня. Иногда при кровотечении исчезают болевые ощущения (симптом Бергмана). Оккультная (скрытая) кровопотеря проявляется признаками железодефицитной анемии и положительной реакцией кала на кровь.
б. Пенетрация
Проникновение язвы до серозной оболочки и за ее пределы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы (печень, поджелудочную железу, кишечник и др.). характерны длительный анамнез ЯБ, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат.
в. Перфорация
У 25% больных может быть клиническим дебютом ЯБ. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке антрального, препилорического отделов, двенадцатиперстной кишки. Перфорации нередко предшествуют усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки (преперфоративное состояние).
Главные признаки: внезапное появление острейшей «кинжальной боли» в верхней половине живота с быстрым распространением по всему животу, рвота, замедление пульса, повышение температуры, «доскообразный» живот, исчезновение печеночной тупости. После острого начала возможно кратковременное улучшение состояния больного с последующим развитием картины разлитого перитонита.
г. Декомпесированный стеноз пилородуоденального отдела
Похудание, сухость кожи и слизистых, ощущение тяжести или давления в подложечной области, отрыжка с запахом сероводорода, тошнота, рвота во второй половине дня и вечером (в рвотных массах остатки пищи, съеденной накануне), «шум плеска», видимая судорожная перистальтика.
При субкомпенсированном стенозе названные признаки выражены незначительно.
д. Малигнизация язвы желудка (в 2-10% случаев)
Слабость, снижение аппетита, похудание, изменение характера болей, которые становятся постоянными и не уменьшаются от приема пищи или антацидов, проявления анемического синдрома – основные клинические признаки, позволяющие предположить раковое перерождение язвы.
VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Возможны умеренный эритроцитоз, анемия, положительная реакция на скрытую кровь в кале.
2. При декомпенсированном стенозе пилородуоденального отдела определяются гипохлоргидрия, гипокалиемия, азотемия и алкалоз.
3. диагностическое значение исследования желудочной секреции невелико. Почти у половины больных с дуоденальной язвой отмечаются нормальные показатели секреции соляной кислоты. В случаях, когда отношение ВАО/МАО > 0,6, необходимо определение уровня гастрина крови для исключение синдрома Золлингера-Эллисона (гастриномы), хотя ВАО может быть повышенной и при дуоденальной язве. У больных язвой желудка бывают разные варианты секреции соляной кислоты. Выявление гистаминоустойчивой ахлоргидрии у этих больных требует проведения обследования для дифференциации с язвенными формами рака желудка (ахлоргидрия при раке желудка определяется примерно в 25% случаев).
4. Способы определения НР в биоптатах слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Частота инфицирования НР больных язвой желудка составляет 50-70%, а дуоденальной язвой – 80-100%
VII. ИНСТРУМЕТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Эндоскопия
а. Точность эндоскопической диагностики язвы (95%) значительно выше рентгенологической (60-75%). При отсутствии противопоказаний эндоскопические метод исследования предпочтительнее рентгенологического.
б. Гастродуоденоскопия безусловно показана:
1) если ентгенологическое бследование не выявило изменений в желудке или двенадцатиперстной кишке у пациента с клиническими проявлениями язвенной болезни;
2) дляисключения язвенных форм рака желудка или малигнизации язвы (биопсия и морфологическое исследование);
3) для контроля эффективности лечения.
в. Эндоскопическое описание язвы:
1) виды – острая, хроническая;
2) стадии развития – активная, рубцующаяся, незрелого «красного» рубца, формирующегося 4-6 ед., зрелого «белого» рубца (3-6 месяцев);
3) размеры – небольшая (менее 0,5 см), средняя (0,5-1 см), крупная (1,1-3 см), гигантская (более 3 см).
2. Рентгенологические признаки ЯБ
симптомы «ниши» и «депо» контрастного вещества, воспалительный вал, конвергенция складок, проявления гиперсекреции, спазм привратника и другие нарушения тонуса и перистальтики; признаки стеноза пилородуоденального отдела.
VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
а. Стрессовые
После обширных операций, тяжелых раений и множественных травм, при распространенных ожогах (язвы Карлинга), кровоизлияниях в головной мозг (язвы Кушинга), шоке и других острых состояниях.
б. Эндокринные
Синдром Золлигеа-Эллисона, гиперпаратиреоз, болезнь Иценко-Кушинга.
в. Лекарственые
Препараты с вероятным ульцерогенным действием: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бутадион, глюкокортикоиды, атофан, кофеин, резерпин.
г. Язвы, возникшие на фоне заболеваний внутенних органов
а) панкреатогенные;
б) гепатогенные;
в) при хронических заболеваниях легких с дыхательной недостаточностью и болезнях сердца с недостаточностью кровообращения
д. Язвы пи хроническом абдоминальном ишемичеком синдроме
Симптоматические гастродуденальные язвы часто бывают множественными, без выраженного болевого синдрома, сезонности и периодичности обострений. Иногда первым клиническим проявлением язв становится кровотечение или другое осложнение.
2. Язвенные формы рака желудка (первично-язвенная форма, блюдцеобразный рак, рак из хронической язвы, инфильтративно-язвенная форма).
Гастроскопия и гистологическое исследование биоптатов являются решающими методами дифференциальной диагностики доброкачественой язвы и злокачественного изъязвления.
злокачественного изъязвления
| Признак | Доброкачественная язва | Злокачественное изъязвление |
| Форма | Круглая или овальная, реже ромбовидная или треугольная | Неправильная, полигональная или амебовидная |
| Края | Ровные, гладкие, четкие, равномерно отграниченные от окружающей слизистой оболочки | Неровные, бугристые, нечетко ораниченые от прилегающей слизистой оболочки |
| Дно | Гладкое, ровное, покрытое белесоватым или желтоватым налетом, резко отграничено от краев язвы | Бугристое с грязно-серым налетом, нерезко отграниченое от краев изъязвления |
| Кровоточивость | Редко, из дна | Часто, из краев |
| Конвергенция складок | Равномерная по всей окружности язвы | Прослеживается лишь от одного из краев изъязвления |
| Прилегающая слизистая оболочка | Неинфильтрированная, цвет ее почти не отличается от окраски краев язвы | Резко инфильтрированная, бледная, с полиповидными утолщениями и подслизистыми геморрагиями |
| Деформация желудка | Ограниченного характера с сохранением перистальтики стенок органа | Выражена, с последующим сужением просвета желудка; перистальтика стенки органа в области изъязвления не прослеживается |
| Ригидность краев при прицельной биопсии | Редка | Часта |
3. Хронический гастрит типа В, первичный дуоденит (варианты «предъязвенного состояния»)
4. Вторичные дуодениты при заболеваниях желчных утей и поджелудочной железы.
5. Пролабирование слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки.
6. Функциональная желудочная диспепсия («раздраженный желудок»)
IX. ЛЕЧЕНИЕ
1. Где лечить больных?
а. Показания для госпитализации в хирургический стационар:
1) острое кровотечение или угроза его возникновения (налет темного цвета и (или) тромбированные сосуды на дне язвы при эндоскопии);
2) пенетрация, перфорация;
3) резкая деформация желудка или двенадцатиперстной кишки, стеоз привратика.
б. Показания для лечения в терапевтическом (гастроэнтерологическом)стационаре:
1) больные с большими (более 1 см), глубокими язвами и выраженным, упорным болевым синдромом;
2) пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
3) пациенты пожилого и старческого возраста с большими (или гигантскими) язвами;
4) больные, у которых 2-х недельное правильное проведенное медикаментозное лечение было недостаточно эффективным.
в. Амбулаторное лечение показано:
1) больным любого возраста без сопутствующих тяжелых заболеваний, с неосложненными формами ЯБ независимо от размеров язвы (за исключением гигантских), умеренным или значительным, но нестойким болевым синдромом;