ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ НЕПОЛНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.
Кровотечение чаще начинается с момента первых схваток. Влагалищное исследование необходимо провести в условиях развернутой операционной, с целью амниотомии, уточнения варианта предлежания. Амниотомия производится с целью остановки кровотечения: тампонада головкой кровоточащих сосудов к костям таза.
Ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно если:
1. Родовая деятельность хорошая.
2. Имеется головное предлежание.
3. Если кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря.
4. Во всех других случаях выполняется кесарево сечение и восполнение кровопотери.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ ПРИ НЕПОЛНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.
1. Наиболее часто развивается гипоксия плода.
2. Слабость родовой деятельности не часто так как предлежание плаценты чаще развивается у повторнородящих, а повторные роды идут быстрее.
3. Самое главное осложнение в последовом и раннем послеродовом периоде - ДВС синдром, так как :
· нижний сегменты матки имеет наименьшую сократительную способность по сравнению с дном и телом матки
· потому что у женщины в результате повторяющихся кровотечений развивается тромбоцитопения (уменьшение свертывающего потенциала крови) следовательно может быть ДВС. Некоторые предлагают сразу после рождения плода производить ручное отделение плаценты
· при предлежании плаценты наиболее часто имеет место приращение плаценты.
ТАКТИКА ВРАЧА И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.
1. Уточнить жалобы больной (основная жалоба - кровотечение повторяющееся, наружное, алой кровью).
2. Собрать анамнез , оценить общее состояние, и объем кровопотери (уточнить показатели гемодинамики).
3. Наружное акушерское исследование для того что уточнить:
· высокое стояние дна матки
· подвижная предлежащая часть
· сердцебиение, шум сосудов плаценты
4. Осмотр шейки в зеркалах ( так как небольшие кровотечения могут быть связаны с полипом шейки матки, раком шейки матки, варрикозно расширенными венами).
5. УЗИ для уточнения варианта предлежания.
6. Наметить план ведения и метод родоразрешения, а он будет определяться объемом кровопотери и сроком беременности.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ.
Встречается 1/120 родов ( в 1.5% случаев). В 30% случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения и геморрагического шока, ДВС-синдрома.
ГРУППЫ РИСКА.
1. Женщины с осложнениями течения беременности , гестозом так как у них нарушены реологические свойства крови, имеется хроническая стадия синдрома ДВС.
2. Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
3. Женщины с заболеваниями почек.
4. Заболевания крови: врожденные и приобретенные коагулопатии.
ПОНРП начинается с мелкоточечных кровоизлияний которые могут сливаться с образованием ретроплацентарной гематомы объем которое может разным ( от незначительного до большого). Ретроплацентарная гематомы располагается между плацентарной тканью и мышечной стенкой матки.
Клиника ПОНРП будет складываться из основного симптома - кровотечение, которое:
1. начинается всегда с внутреннего кровотечения (дифференциальный диагноз с предлежанием плаценты).
2. У 1/4 женщин оно сопровождается с наружным кровотечением когда гематома располагается ближе к краю (имеется более легкая возможность спускания гематомы и появление наружного кровотечения).
3. Кровотечение проявляется симптомами гемодинамических нарушений, тяжесть которых определяется не наружным кровотечением, а внутренней ретроплацентарной гематомой: таким образом нет корреляции степени нарушений гемодинамики и наружного кровотечения. Симптомы: снижение АД, бледность кожи, тахикардия, коллапс развиваются уже при ретроплацентарной гематоме в 300 мл (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не отражается).
4. Наружное кровотечение идет темной кровью со сгустками так как это венозное кровотечение.
5. Реагирует матка, плод (вплоть до гибели).
6. Реагирует матка - при наличии гематомы: тонус повышается, матка напряжена; определяется болезненность при пальпации; в области ретроплацентарной гематомы может быть выбухание матки.
ПОНРП ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ.
Во время беременности чаще всего ПОНРП возникает на фоне тяжелой преэклампсии; как ,проявление иммунологического конфликта между матерью и плодом.
В процессе родов:
1. при чрезмерной родовой деятельности.
2. Дискоординации родовой деятельности.
3. Необоснованная родостимуляция.
4. Короткая пуповина (начинает рождаться плод и тянет пуповину).
5. При резком снижении внутриматочного давления, при многоводии вскрывают пузырь и происходит мощное излитие вод и возникает ПОНРП поэтому воды всегда выпускают медленно.
ДИАГНОСТИКА ПОНРП.
Основана на:
1. оценке общего состояния женщины
2. оценке реакции плода
3. оценке реакции плода
4. УЗИ у беременных с гестозом позволяет определить очень рано возможность ПОНРП (мелкоточечные кровоизлияния, сливные кровоизлияния) при этом ставится вопрос о срочном родоразрешении. !Но УЗИ при яркой картине ПОНРП проводится не должно ( теряем время).
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПОНРП.
1. Оценить жалобы больной.
2. Оценить общее состояние.
3. Оценить показатели гемодинамики то есть уточнить тяжесть состояния.
4. Наружное акушерское исследование:
· оценить состояние матки (тонус, напряжение, выбухание, болезненность).
· Оценить состояние плода
5. Влагалищное исследование для:
· уточнения находится женщина в родах или нет
· амниотомия (вопрос спорный).
6. Сделать вывод и наметить дальнейшую тактику ведения.
При прогрессирующей ПОНРП метод остановки кровотечения исключительно один - кесарево сечение, независимо от состояния плода (единственный случай когда кесарево сечение делают даже при мертвом плоде) так как основная цель операции - остановка кровотечения, а его мы можем остановить только путем кесарева сечения.
Существует классификация ПОНРП по степени тяжести: легкое, средней тяжести, тяжелое, которое ставится ретроспективно после осмотра плаценты: можно найти организованные сгустки - только при легкой степени.
ПОНРП является очень грозным осложнением потому что часто ведет к развитию ДВС-синдрома. ДВС развивается так как :
1. группу риска составляет женщины с гестозом при котором есть хроническая стадия ДВС (гиперкоагуляция).
2. Из ретроплацентарной гематомы в кровоток поступает большое количество тромбопластических веществ и развертывается вся цепочка нарушений коагуляции.
3. Развитию ДВС способствует сама кровопотеря поэтому ПОНРП чаще чем кровотечение при предлежании плаценты является причиной материнской смертности.
При осмотре матки при ПОНРП при кесаревом сечении: мелкоточечные и сливные кровоизлияния, вплоть до того что вся матка приобретает синюшний оттенок, такую матку описал Кувелер. Матка Кувелера не способна к сокращению и она не реагирует на введение утеротоников. Таким образом к синдрому ДВС присоединяется гипотоническое кровотечение, которое невозможно остановить без удаления матки.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ПОНРП.
1. Установить степень тяжести гемодинамических нарушений.
2. Установить жив плод или нет.
3. Перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза.
4. Определить время свертывания по Ли-Уайту: взять венозную кровь в пробирку и определить время свертывания. В норме время свертывания в пределах 7 минут, если больше то должно возникнуть подозрение на ДВС.
5. Наладить введение плазмы и кристаллоидных растворов и начать подготовку введения крови (1-3 л) желательно теплой , не более 3 л - это основная профилактика развития ДВС.
6. Приступить к кесареву сечению:
· извлечь плод
· оценить матку - если матка Кувелера то надо расширить операцию до экстирпации матки без придатков.
7. Восполнить кровопотерю , вывести беременную из геморрагического шока, если таковой развился.
RESUME: если есть симптомы кровотечения при ПОНРП или предлежании плаценты вся терапия должна быть направлена на остановку кровотечения, восполнение кровопотери всегда нужно начинать с введения плазмы и кристаллоидов.
Дифференциальный диагноз основывается на:
1. различных группах риска
2. характере кровотечения
3. разном характере реакции матки и плода.