ЛЕКЦИЯ №3.
ТЕМА ЛЕКЦИИ: ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
Все изменения во время беременности носят адаптационный характер.
Адаптационные изменения в сердечно-сосудистой системе.
Функциональные изменения могут симулировать органические.
Гемодинамика: прирост объема крови - гиперволемия, увеличение выброса, увеличение ЧСС, увеличение венозного давления. При этом наблюдается увеличение массы тела, рост матки, развитие и рост плаценты, увеличение скорости метаболических процессов ( на 15-20%), включение плацентарного кровообращения, увеличение кровотока ( 5-7 раз), увеличение массы циркулирующей крови.
Гиперволемия - увеличение массы циркулирующей крови. Основной механизм, обеспечивающий поддержание оптимальных условий микроциркуляции, доставка кислорода до плода, поддержание микроцикруляции в плаценте и жизненноважных органах матери ( сердце, почки, головной мозг). Она имеет защитное, приспособительное значение: во время родов женщина теряет кровь и с первых дней берменности она готовится к этому.
Увеличение объема плазмы крови ( начинается увеличиваться с 10 недели беремености и постепенно увеличивает до конца беременности, максимально до 34 недели; к родам немного снижается до 40-48% по сравнению с объемом плазмы у небеременных женщин. Он достигает 4 литров, а у небеременных женщин - 2.5 л.
Увеличение объема эритроцитов ( в меньшей степени; с 10 недели берменности и увеличивается до конца беременности) до 25%. При приеме железа объем эритроцитов увеличивается до 32% , без приема железа - 12%.
К 26 недели так как увеличение объема плазмы превышает увеличение циркулирующих эритроцитов, то во время беременности развивается фзиолоигчесская анемия беременности. В норме для беременных характерно снижение гемоглобина. Нижняя границы нормы для беременных 110 г/л гемоглобина. Снижается гематокрит до 32-34%.
ОЦК увеличивается максимально к 30-32 недели - до 48%. Вне беременности ОЦК - 6.5% от веса тела, во время беременности 10% от веса тела. Большее увеличение ОЦК в 1 и 2 триместрах, а далее идет постепенная стабилизация увеличения ОЦК, к родам снижение.
Повышение ОЦК связано с ростом плаценты, формированием нового круга плацентарного кровообращения , с нарастанием массы молочных железы с расширением вен половых органов и нижних конечностей. К 26 недели происходит снижение вязкости крови, изменение ее реологических свойств что достигает максимума к 28 неделе.
К родам и концу беременности вязкость нормализуется.
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ.
Систолическое и диастолическое артериальное давление уменьшаеются. Систолическое давление в меньшей степени; в основном во втором триместре на 5-15 мм рт ст. Самое низкое давление в 28 недель. Затем постепенно возрастает до уровня, которые был до беременности, но не превышает 5-15 мм рт ст.
Если уровень выше ,то это говорит о гестозе или о функциональных изменения в организме женщины.
Индивидуальный уровень АД определяется:
· уровнем и повышением МОК
· повышением ОЦК
· снижением общего периферичского сопротивления сосудов
· реологическими показателями
Снижение общего периферического сопротивления связано с образованием плацентарного круга и сосудорасширяющим действием гормонов, которые выделяются во время беременности ( прогестерон).
При многоплодной беременности уровень АД выше, а общее периферического сопротивление сосудов ниже. Во время родов идет повышение систолического и диастолического АД.
Изменения ЧСС. Для нормально протекающей беременности характерна физилогическая тахикардия. В норме ЧСС 60 - 80 ударов в минуту. При беременности 80-95 ударов в минуту ( при бодроствовании или сне). При многоплодной беременности ЧСС увеличивается на 20 ударов в минуту.
ЦВД ( центральное венозное давление) значительно повышается в третьем триместре. В норме 2-5 см вод ст, при беременности 10-12 см, особеннос в венах нижних коненостей так как сдавливается нижняя полая вена беременной маткой и затрудняется отток вен из нижних конечнотей. Расширение этих вен свяано также с особенностями клаппанного аппарата вен у женщин.
Синдром нижней полой вены - возникает при горизонтальном положении (сдавление маткой нижней полой вены) - возникает обморок, АД падает, появляется шум в ушах, головокружение, и все эти явления исчезают при перемене положения).
МОС ( минутный объем сердца) увеличивается начиная с 10 недели, максимума достигает к 20 неделе и составляет 6-7 л/мин, при норме 1-1.5 л/мин. К родам снижается и приходит к норме.
Сердечный выброс достигает максимума к 26-28 неделям на 32%, особеннос увеличивается во время схваток.
Увеличение МОС и СВ актуально у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, особенно при признаках недостаточности кровообращения.
НК1 - увеличение МОС и СВ на 23%.
НК2 - увеличение МОС и СВ на 12%
Критические сроки - 28-32 недели (максимально возрастает ОЦК и максимума достигает СВ). СВ во время беремености увеличивается засчет увеличения ударного объема и ЧСС.
При многоплодной беременности СВ увеличивается больше, максимально к 20 неделе.
Наибольшая интенсивность работы сердца определяется в родах, в схватках: ударный объем возрастает на 300-500 мл ( то есть на 30% и более нормы). Также увеличивается интенсивность работы левого желудочка - на 50% ( к 26-28 неделям).
На работу сердца оказываются влияние гормоны: эстрогены, кортизол, гормоны щитовидной железы. Нагрузка на сердце увеличивается из-за
· нарастания общей массы тела,
· смещения сердца в горизонтальное положение
· увеличение внутрибрюшного давления
· более высокого стояния дифрагмы.
Все это происходит в результате роста матки.
Высокое стояние диафрагмы приводит к изменению положению сердца у 30% женщин. У 50% женщин может выслушиваться систолический шум на верхушке сердца и на легочной артерии у 12% ( функциональные состояния беременности). Также можно выслушивать дополнительные тоны, акцент второго тона на аорте.
Изменения на ЭКГ:
· сдвиг электрической оси влево
· изменение сегмента ST и T
· ротация сердца по часовой стрелке
Изменения на ЭХГ:
· увеличение массы миокарда
· увеличение размеров отделов сердца
Гематологические показатели:
· снижение гемоглобина ( третий семестр)
· снижение гематокрита до 32-34% (повышение гематокрита говорит о гестозе).
· Повышение лейкоцитов до 10-12 на 10 в девятой степени
· увеличение СОЭ до 50-52 мм/час к концу беременности
· увеличение нейтрофилов до 70%
· изменяется вся формула красной крови, что не является патологией
· увеличивается масса эритроцитов на 18%, изменяется размер и форма, объем и масса
Регулятором эритропоэза является эритропоэтин. Плацентарный лактоген (вырабатывается плацентой) усиливает выработку эритропоэтина. Ингибитором являются эстрогены.
· Снижение железа в крови к третьему семестру в 2-3 раза
· изменение коллоидно-осмотического состава, изменения биохимического состава, снижение натрия, хлора, калия, магния, кальция, фосфатов. Развивается метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз.
· Нарушение белкового состава крови.
· Снижение онкотического давления крови - снижение содержания альбуминов до 25, общий белок крови к концу беременности снижается до 60-62 г/л, повышаются альфа и гамма глобулины, альбумино-глобулиновый коэффициент снижается до 0.84;
· снижается содержание глюкозы, снижается толерантность к глюкозе, уменьшается чувствительность к инсулину. Беременность является диабетогенным фактором.
В результате липолитического действия плацентарного лактогена происходит увеличение жирных кислот, которые используются для энергетических затрат плода.
· Снижается уровень мочевины, но есть гиперлипидемия
Изменения со стороны гемостаза.
Тромбоциты в норме во время беременности не изменяются, играют роль в сохранении и целостности сосудистой стенки. Снижение тромбоцитов говорит о начале гестоза.
Система коагуляции. С 3 недели беременности увеличивается 8, 7, 9 фаторы.
· Повышается уровень фибриногена в плазме крови до 5 г/л
· фибринолитичекая активность снижается
· протромбиновый индекс повышается до 108% ( в норме 70-80)
Развивается состояние гиперкоагуляции.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. Дыхательная система находится в состоянии функционального напряжения, так как потребление кислорода к концу беременности возрастает на 30-40%, а во время схваток и родов до 150-250%.
Компенсаторные реакции:
· учащение дыхания на 10%
· увеличение дыхательного объема к концу беременности на 30-40%
· увеличение МОД с 12 недели до 11 л/мин
· увеличение альвеолярной вентиляции легких
· увеличение ЖЕЛ в меньшей степени
· Вследствие высокого стояния дифрагмы снижаются общая емкость легких
· увеличивается работа дыхаельных мышц ( увеличивается потребность в кислороде).
· Содержание кислорода в артериальной крови снижается
· парциальное давление снижается, что связано с гипервентиляцией.
ПОЧКИ.
· Увеличивается почечный кровоток
· канальцевая реабсорбция не изменяется
· увеличение гломерулярной фильтрации
· увеличение осмотического клиренса до 500-700 мл/мин
· дополнительно ежедневно фильтруется 100 л жидкости
· диурез снижается к концу беременности до 1200 мл
· в начале беременности диурез возрастает до 2 л что наблюдается до 32 недели
· увеличение объема фильтрации до 40% (клубочковой).
В третьем триместре эти показатели возвращаются к норме. Максимальная нагрузка отмечаесят к 32 неделе.
· Почечный кровоток увеличивается на 10%
· уровень креатинина ниже чем у небеременной женщины
· снижение уровня мочевой кислоты
· если отмечается повышение креатинина и мочевой кислоты то это говорит о гестозе
· ортостатическая протеинурия и глюкозурия так как матка сдавливает нижнюю полую вену, вены почек, повышается проницаемость сосудов