Лекция №1 по акушерству. 6 курс.
ТЕМА: ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ И ГРУППЫ РИСКА ПО ОСЛОЖНЕННОМУ ТЕЧЕНИЮ РОДОВ.
Готовность организма к родам определяется наличием родовой доминанты и биологическим созреванием нервно-мышечного аппарата матки. К концу беременности:
· повышается синтез биологически активных веществ - окситоцина, серотонина, простогландинов, ацетилхолина, кининов, катехоламинов;
· снижается порог чувствительности к этим веществам,
· увеличивается секреция эстрогенов
· снижается содержание прогестерона и создаются предпосылки для развития родовой доминанты. В коре головного мозга возникают процессы торможения, в отделах спинного мозга возникают процессы возбуждения.
Увеличение синтеза эстрогенов способствует превращению арахидоновой кислоты в простогландины, которые имеют важнейшее значение в развязывании родовой деятельности. В миометрии происходят значительные биохимические изменения, которые способствуют изменению морфофункциональных клеточных изменений в миометрии и в шейке матки.
Для исхода родов важнейшее значение имеют:
· соматическое здоровье матери и отца
· степень подготовки шейки матки
· имеют значение - течение беременности, изменение течения экстрагенитальной патологии на фоне беременности
· анатомическое строение таза
· размеры плода
· характер родовой деятельности
Экстрагенитальная патология в настоящее время встречается у 50-70% всех беременных женщин, то есть имеет огромное значение повышение экстрагенитальной патологии у беременных. На первом месте среди экстрагенитальной патологии стоят заболевания почек, затем сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, пороки сердца).
Осложнения беременности встречаются очень часто:
· на первом месте среди серьезных осложнений, которые влияют на исход родов являются гестозы беременности, различной степени тяжести. По данным родильного дома №18 осложнения беременности в виде гестозов встречаются у 60-65% беременных. Тяжелые формы гестозы (тяжелая преэклампсия) - у 10% всех беременных из числа осложненных гестозом. Таким образом группу риска по осложненному течению родов составят беременные женщины с экстрагенитальной патологией
· на втором месте - анемия беременности
· не третьем месте - инфекционные процессы, которые приводят к определенным осложнениям во время беременности (синдром задержки развития внутриутробного плода, преждевременные роды и др.).
Вторую группу риска по осложненному течению родов составят беременные женщины с осложненным течением беременности.
Важное значение придается состоянию шейки матки, то есть как фактору, отражающему биологическую готовность родовых путей к родам.
Основные признаки готовности организма к родам:
· зрелость шейки матки к родам
· критерии зрелости шейки матки:
1. Длина шейки матки должна составлять до 1.5 - 2 см к сроку беременности 38-39 недель, то есть уменьшение шейки матки по длине носит название укорочение. К 40 неделям может быть длиной 0.5 - 1.0 см, но шейка должна быть зрелая в 38-39 неделям.
2. Консистенция шейки матки: шейка должная быть мягкой
3. Цервикальный канал в результате укорочения шейки матки должен пропускать один поперечный палец за область внутреннего зева
4. Шейка матки должна располагаться по проводной оси таза, то есть располагаться в центре влагалища.
Зрелость шейки матки зависит от уровня концентрации эстрогенов в организме и от уровня простогландинов. Уровень эстрогенов постепенно повышается к началу родов и повышается чувствительность рецепторов миометрия к этим веществам, повышается выработка и чувствительность к ним простогландинов, следовательно группу риска по незрелой шейки матки ( то есть по отсутствию готовности шейки матки к родам) составят те беременные, у которых нарушен гормональный баланс:
· женщины гипопластического типа телосложения
· женщины с нарушение менструальной функции (чаще по типу гипоменструального синдрома)
· женщины, страдающие привычным невынашиванием беременности
· женщины, страдающие гормональной формой бесплодия
· женщины с перенесенными операциями на шейке матки в результате уже не только физиологических изменений, но и в результате анатомических изменений шейки матки (после диатермокоагуляции и диатермоэксцизии, после хирургических операций на шейке матки). В эту группу будут относится женщины с многочисленными выскабливаниями полости матки в анамнезе ( так как нарушается интерорецепция эндометрия к действию половых гормонов и у таких женщины мы можем иметь незрелую шейку матки к родам).
Признаки незрелости шейки матки противоположны признакам зрелости шейки матки:
· шейка матки длиной более 2 см
· плотная консистенция
· закрытый наружный зев и цервикальный канал
· шейка матки отклонена к лону или к крестцу.
Следовательно для процесса развертывания нижнего сегмента структурным изменениям шейки матки у женщины со незрелыми родовыми путями значительно меньше, то есть больше будет трудностей в преодолении этого закрытого цервикального канала.
Следующий критерий готовности организма к родам - это цитологический контроль влагалищных мазков, которые указывают биологическую готовность к родам. Также могут быть использованы тесты функциональной диагностики. По содержанию поверхностных и промежуточных клеток, кариопикнотического, эозинофильного индекса у беременной женщины в различные сроки беременности мы можем поставить диагноз угрожающего выкидыша, угрожающих преждевременных родов, родов в срок, или запоздалых родов.
Если имеет место преобладание поверхностных клеток - от 60 до 80% - значит это срок родов. Если кариопикнотический индекс составляет около 40% и эозинофильный индекс - 20%, то мазок говорит о том, что приближается срок родов.
Следующий критерий готовности к родам - окситоциновый тест. Развертывание родовой деятельности невозможно без включения в этот очень сложный процесс как простогландинов, так и окситоцина. Чувствительность матки к окситоцину повышается только к концу беременности, а чувствительность к простогландинам имеет место в течение всей беременности, поэтому простогландины могут быть применены для вызывания позднего выкидыша или преждевременных родов. Повышение экскреции окситоцина к концу беременности и особенно во втором и третьем периоде родов. Проведение окситоцинового теста позволяет определить чувствительность матки к этому веществу. И если решается вопрос о родовозбуждении, то есть о прерывании беременности досрочно, то тогда проведение окситоцинового теста дает возможность определить будет ли хорошая родовая деятельность и будет ли реакция матки на введение окситоцина. Для проведения окситоцинового теста необходимо: раствор окситоцина ( 1 мл соответствует 5 ЕД действия окситоцина) 0.2 мл (1 ЕД) разводится в 100 мл 5% раствора глюкозы и внутривенно медленно вводится 3-5 мл раствора, при положительной реакции через 30-40 секунд начинается появление схваток. И появление схватки, повышенного тонуса матки, будет говорить о биологической готовности матки к родам. Окситоциновый тест является инвазивным методом контроля, поэтому не у каждой женщины он может быть применен. Противопоказания к проведению окситоцинового теста:
· у беременных с гестозом, потому что окситоциновый тест может привести к отслойке нормально расположенной плаценты
· двойня (многоплодие)
· многоводие
· крупный плод, потому что повышение внутриматочного давления может привести к преждевременному излитию окоплодных вод и создать дополнительные осложнения при ведении родов
Более спокойный, но то же инвазивным тестом является тест с хлоридом кальция - внутривенно, медленно вводится 10 мл 10% раствора хлорида (глюконата) кальция - и при положительной реакции через 2-3 минуты имеет место повышение тонуса матки.
Теоритически возможно проведение серотонинового теста по сходной с окситоциновым тестом методикой, но серотонина как правило нет. Известно, что действие серотонина очень схожо с действием окситоцина и может применяться для диагностики готовности и родостимулирующей терапии.
Течение родов подразделяется на 3 периода:
· период раскрытия
· период изгнания
· последовый период
Начало родов знаменуется появление регулярных схваток. Регулярные схватки должны приводить к структурным изменениям шейки матки. Под структурными изменения шейки матки понимают:
· укорочение шейки матки
· сглаживание
· раскрытие
Не всегда легко решить вопрос о регулярности схваток. Регулярные схватки чередуются через 5-8 минут и должны обязательно приводить к структурным изменениям шейки матки. Укорочение шейки - это уменьшение длины шейки матки. Укороченная шейка матки - это такая шейка матки, которая имеет цервикальный канал, ограниченный областью внутреннего и наружного зева. При сглаживании шейки матки происходит постепенное слияние внутреннего и наружного зева и перестает существовать цервикальный канал.
При укороченной шейке матки всегда имеется кайма внутреннего и наружного зева и наличие укороченной шейки матки еще не означает начала родов, только при сочетании регулярных схваток и структурных изменений матки. После сглаживания шейки матки начинается ее раскрытие. Полное раскрытие шейки матки составляет 10-12 см, означает полное отсутствие шейки матки, когда полость матки переходит во влагалищную трубку и тогда полость матки и влагалища представляет единый родовой канал. В периоде раскрытия идет укорочение шейки матки, ее сглаживание и раскрытие.
Второй период родов - с момента полного раскрытия маточного зева до изгнания плода.
Третий период - последовый период - от момента рождения плода до отделения и выделения последа.
В первом периоде родов чаще всего встречаются следующие осложнения: