Смекни!
smekni.com

Литература - Патофизиология (Лимфатическая система) (стр. 7 из 8)

лимфы в систему кровообращения может быть блокировано.В не-

которых случаях радикальная мастэктомия для удаления грудной

железы по поводу рака вызывает распухание соответствующей

руки до двукратного ее утолщения, но обычно припухание спа-

дает в течение последующих двух или трех месяцев, когда ра-

зовьются новые лимфатические каналы.

2Возросшая проницаемость капилляров

2как причина отека.

На рис. 31-8Д представлен капилляр, мембрана которого

стала такой проницаемой, что даже молекулы белка с легкостью

проходят из плазмы в интерстициальные пространства.Содержа-

ние белка в плазме понижается, тогда как интерстициальные

пространства увеличиваются.В примере, представленном на ри-

сунке, тканевое давление возрастает до 7 мм рт.ст., чтобы

сбалансировать изменения коллоидно-осмотического давления в

ткани и в плазме, вызванное утечкой белка.Возросшее давление

интерстициальной свободной жидкости в свою очередь вызывает

прогрессивный отек.

2Причина возросшей проницаемости капилляров.

Капилляры становятся исключительно проницаемыми, когда

какой-либо фактор разрушает целостность капиллярного эндоте-

лия.Ожоги являются частой причиной возросшей проницаемости

капилляров, поскольку перегретые капилляры становятся более

рыхлыми и их поры увеличиваются.Аллергические реакции также

часто вызывают освобождение гистамина или различных полипеп-

тидов, которые поражают капиллярные мембраны и вызывают уве-

личение проницаемости.

Бактериальный токсин, вырабатываемый Clostridium oedima-


- 29 -

tiens, может часто вызывать экстремальное увеличение прони-

цаемости капилляров, до такой степени, что потери плазмы в

ткани убивают больного в течение нескольких часов.

2Отек, вызванный задержкой жидкости почками.

Когда почки теряют способность выводить адекватные коли-

чества воды, и человек продолжает выпивать обычные количест-

ва воды, и поедать обычные количества электролитов, то общее

количество внеклеточной жидкости в теле прогрессивно нарас-

тает.Эта жидкость абсорбируется из кишки в кровь и увеличи-

вает капиллярное давление.Это,в свою очередь, заставляет

большую часть жидкости проходить в пространства интерстици-

альной жидкости, повышая давление интерстициальной жидкос-

ти.Таким образом, простая задержка жидкости почками может

приводить к развитию значительных отеков.Далее, если задер-

жанная жидкость является преимущественно водой, то также мо-

жет развиваться внутриклеточный отек, что будет обсуждаться

в главе 33.

2Наличие и важность геля в интерстициальных

2пространствах.

До настоящего времени мы говорили об интерстициальной

жидкости, как будто бы она находилась в мобильном "свобод-

ном" состоянии. Однако, в нормальных интерстициальных прост-

ранствах интерстициальная жидкость связана в гель-матриксе,

который состоит из больших молекул протеогликанов(которые

также называются мукополисахаридами).Эти молекулы, в общем,

имеют молекулярный вес больше миллиона, они имеют причудли-

вую форму и зацепляются одна за другую, благодаря чему обра-

зуется гелеподобная природа нормальной интерстициальной жид-

кости.Ширина пространств между молекулами обычно составляет

только 20-40 нанометров, которая настолько мала, что молеку-

лы воды и растворенные вещества в интерстициальной жидкости

могут протекать через этот гель-матрикс только со значитель-

ным трудом.Таким образом, интерстициальная жидкость в нор-

мальных тканях находится в относительно иммобилизованном

состоянии.

Даже если жидкость в интерстициальном геле не может


- 30 -

"протекать" просто от одной части интерстиция к другой, ин-

дивидуальные молекулы двигаются хаотично.Далее, поскольку

эти молекулы в общем имеют диаметр в 20 или больше раз мень-

ший, чем размеры пространств между протеогликановыми молеку-

лами, они могут двигаться вследствие процесса диффузии через

интерстиций эффективнее более чем на 95%, чем в свободной

жидкости.Таким образом, питательные вещества могут диффунди-

ровать из капилляров в клетки почти с такой же интенсив-

ностью как через гель, так и через свободную жидкость.

Имеется множество важных преимуществ наличия гель-мат-

рикса в интерстиции.Некоторые из них следующие:

1. Молекулы протеогликана действуют как "фильтр" и

удерживают клетки по отдельности.Это создает достаточно

большие пространства для жидкости и питательных веществ,

чтобы диффундировать из капилляров к тем клеткам, которые

расположены на некотором расстоянии от капилляров.

2. Поскольку жидкость в тканевых пространствах, в

основном, иммобилизована в геле, это предупреждает перетека-

ние жидкости через тканевые пространства из верхних частей

тела в нижние.С другой стороны, вся интерстициальная жид-

кость(16% от всего веса тела) может перетекать в течение

нескольких минут в тканевые пространства ног.

3. Протеогликановая сетчатая структура не только им-

мобилизирует жидкость, но также иммобилизирует бактерии и

задерживает распространение через ткани.

2Взаимосвязь отечной жидкости с гелем.

Когда большие количества жидкости начинают накапливаться

в интерстициальных пространствах, гель сначала улавливает и

задерживает эту дополнительную жидкость, и весь гель-матрикс

интерстиция набухает.Однако, поскольку гель набухает на

30-50%, то расположение протеогликановых молекул начинает

нарушаться, и затем по всему интерстицию начинают развивать-

ся пространства свободной жидкости.Поскольку жидкость все

накапливается, то свободные жидкостные пространства стано-

вятся настолько большими, что они объединяются и начинают

формировать каналы свободной жидкости в тканях.Как только

это происходит, жидкость затем свободно перетекает через


- 31 -

ткани.

На рис.31-9 представлены объемные взаимосвязи между сво-

бодной интерстициальной жидкостью, гелевой жидкостью и общей

интерстициальной жидкостью как в безотечном, так и в отечном

состояниях.При нормальных условиях, когда давление свободной

интерстициальной жидкости находится в интервале своего нор-

мального отрицательного давления, в тканях находятся почти

неощутимые количества свободной жидкости.На самом деле, поч-

ти вся жидкость находится в фазе геля и она высоко иммобили-

зована.С другой стороны, поскольку давление свободной ин-

терстициальной жидкости нарастает, и состояние приближается

к отечному, то гель набухает на 30-50%, после чего набухание

не может больше продолжаться.При все большем нарастании дав-

ления интерстициальной жидкости вся дополнительная отечная

жидкость, которая накапливается, представляет собой свобод-

ную жидкость, которая высоко мобильна при передвижении через

тканевые пространства.Это высокая степень мобильности, кото-

рая вызывает отек ямочного типа, о чем говорилось в этой

главе выше.

2Взаимосвязь геля интерстициальной жидкости

2с регуляцией объема интерстициальной

2жидкости.

Поскольку примерно 16% средней ткани составляет интерс-

тициальная жидкость и в норме почти вся она находится в сос-

тоянии геля, то можно развить следующую теорию регуляции

объема интерстициальной жидкости.Механизм первоначально был

описан для создания отрицательного давления в тканевых

пространствах и сейчас он рассматривается как механизм "выс-

лушивания", который всегда пытается удалить какую-либо сво-

бодную жидкость, которая появляется в тканях.Таким образом,

вся свободная жидкость удаляется также быстро, как она обра-

зуется, в нормальных тканях остается только гель, который

всегда составляет около 16% объема ткани.Остается вопрос,

почему этот выслушивающий механизм удаляет только небольшое

количество жидкости из геля? Ответ можно подразделить на два

компонента: во-первых, тонкие ретикулярные фрагменты геля

состоят из молекул гиалуроновой кислоты, которые свиты как


- 32 -

пружины и сжаты по отношению друг к другу.Таким образом

эластические силы этих молекул предупреждают дальнейшее сжа-

тие также как хлопковые волокна в хлопковом адсорбенте пре-

дупреждают сжатие между отдельными точками.Во-вторых, гель

имеет небольшое количество осмотического давления, вызванно-

го эффектом равновесия Доннана: то есть гелевой ретикулум

имеет отрицательные электростатические заряды, которые удер-

живают небольшие подвижные положительные ионы - главным об-

разом, ионы натрия - внутри геля.Эти ионы, в свою очередь,

вызывают осмос воды в гель.Количество мукополисахаридов в

тканевом геле достаточно, чтобы дать осмотическое поглощаю-

щее давление в геле, которое, согласно вычислениям, состав-

ляет около 2 мм рт.ст.Электрическая отдача "пружин" гиалуро-

новой кислоты дает приблизительно другие 5 мм рт.ст., что

вместе дает 7 мм, что противостоит дегидратации,обусловлен-

ной -6,3 мм рт.ст. в свободной жидкости тканевых прост-

ранств.

2Динамика интерстициальной жидкости в легких.

Динамика легочной интерстициальной жидкости та же самая,

которая характерна для жидкости в периферических тканях, за

исключением следующих количественных различий:

1. Легочное капиллярное давление очень низкое по

сравнению системным капиллярным давлением, примерно 7 мм

рт.ст., по сравнению с 17 мм рт.ст.

2. Давление интерстициальной свободной жидкости в

легочном интерстиции, согласно измерениям, составляет -8 мм

рт.ст., по сравнению с -6 мм рт.ст. в подкожной ткани.

3. Легочные капилляры относительно проницаемы для