ная недостаточность).
2. Экзогенная (порто-кавальная), обусловленная в основном
сбросом богатой аммиаком крови в общий круг кровообраще-
ния. Развивается при выраженной портальной гипертензии,
когда большая часть портальной крови сбрасывается через
порто-кавальные шунты в общий кровоток.
- 51 -
Подавляющее число гепатологов разделяют гепатоцереб-
ральную недостаточность на три стадии, выделяя в каждой из
них главные признаки:
1 стадия - стадия эмоционально-психических расстройств.
2 стадия - стадия неврологических расстройств с нарушением
сознания.
3 стадия - стадия отсутствия сознания (комы).
Механизмы развития печеночнной комы носят сложный ха-
рактер и изучены далеко не полностью. Современное представ-
ление о печеночной коме возникло на основании представления
о той важной роли, которую печень играет в обезвреживании
различных веществ, поступающих из кишечника в кровь.
Общепризнано, что клиническая картина комы определяет-
ся токсическим повреждением головного мозга. Однако, какие
именно химические вещества обусловливают это повреждение и
образуются ли они вне головного мозга и проникают в спино-
мозговую жидкость или образуются в самом мозгу, остается не
сным.
Большинство гипотез обсуждают нарушения метаболизма
аммиака в патогенезе комы. Аммиак образуется во всех тканях,
где происходит обмен белков и аминокислот. Однако наибольшее
его количество поступает в кровеносное русло из желудоч-
но-кишечного тракта.
Помимо этого, при печеночной коме наблюдается увеличе-
ние содержание в крови других веществ, возникающих в процес-
се белкового обмена: аминокислот и продуктов их обмена - фе-
нолов, индолов, амино; производных пировиноградной и молоч-
ной кислот - ацетоина и 2,3-бутиленгликоля.
У больных печеночной комой отмечается значительное по-
вышение содержания в крови низкомолекулярных жирных кислот -
масляной, капроновой, валериановой, которрые также рассмат-
риваются как церебротоксические субстанции.
При печеночной коме наблюдается повышение содержания в
крови прямого и непрямого билирубина, конъюгированных и не-
конъюгированных желчных кислот, особенно,хенодезоксихолевой.
Обсуждается значение нарушения электролитного обмена и
кислотно-основного равновесия в патогенезе печеночной комы.
- 52 -
При экзогенной коме отмечают гипокалиемию и снижение внут-
риклеточного уровня калия, гипокалиемический внеклеточный
алкалоз в сочетании с внутриклеточным ацидозом. Считают, что
это способствует усилению токсического действия аммиака.
Таким образом, при гепатоцеребральной недостаточности
имеет место накопление в крови различных церебротоксических
веществ. Для экзогенной комы характерно нарастание уровня
аммиака, для эндогенной - других промежуточных продуктов об-
мена веществ. Для экзогенной характерно нарастание уровня
аммиака, для эндогенной - других промежуточных продуктов об-
мена веществ: ароматических и серусодержащих аминокислот,
пировиноградной, молочной, кетоглутаровой и лимонной кислот,
ацетона, 2,3-бутиленгликоля, низкомолекулярных жирных кислот.
В последнее время накопилось достаточно данных, раск-
рывающих взаимоотношения печени и головного мозга. Результа-
ты этих исследований в основном могут быть сведены к трем
наиболее распространенным в настоящее время концепциям, ко-
торые пытаются объяснить механизмы церебральных нарушений
при печеночной коме:
1. теория ложных мозговых переносчиков.
2. Теория сниженного энергометаболизма.
3. Теория прямого мембранного нейроэффекта.
Согласно ПЕРВОЙ теории, в качестве ложных мозговых пе-
реносчиков выделяют: биогенные амины - октопамин, бета-фени-
лэтиамин; некоторые низкомолеклярные жирные кислоты - масля-
ная, валериановая, капроновая; аминокислоты - фенилаланин,
триптофан. Указанные соединения при печеночной коме могут
аккумулироваться в центральной нервной системе, вытесняя
нормальные нейромедиаторы, и блокировать генерацию и прове-
дение нервных импульсов.
Согласно ВТОРОЙ теории - теории сниженного энергомета-
болизма, при печеночной коме происходит снижение потребления
кислорода клетками головного мозга, что приводит к снижению
образования энергии в форме АТФ. Кроме того, отмечается по-
вышение активности ферментов класса АТФ-аз. А также, имеет
место нарушение включения пировиноградной кислоты в цикл
Кребса, что в еще большей степени усугубляет энергодефицит.
Таким эффектом обладает аммиак и альфа-кетоглутаровая кисло-
- 53 -
та.
ТРЕТЬЯ теория - теория прямого мембранного нейроэффек-
та, связана с действием церебротоксинов на трансмембранный
потенциал нервных клеток путем изменения активности нат-
рий-калиевой АТФ-азы, что может привести в входу внутрь
клетки избытка натрия и калльция.
ЖЕЛТУХИ
Под ЖЕЛТУХОЙ понимают желтое окрашивание кожи, склер и
слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчными
пигментом - билирубином. Желтуха, связанная с гипербилируби-
немией, является истинной желтухой. Гораздо реже встречаются
так называемые ложные желтухи. Их основные причины:
1) прокрашивание покровных тканей лекарствами (акрихин и
другие),
2) прокрашивание покровов естественными пищевыми красителями
(морковь, тыква и т.д.).
Предлагаю Вам деление желтух, представленное в моног-
рафии А.И.Хазанова:
1. Надпеченочные (гемолитические анемии).
2. Внутрипеченочные:
- паренхиматозно-микросомальные (синдром Жильбера),
- паренхиматозно-цитолитические (острые гепатиты, хрони-
ческие активные гепатиты, обострение циррозов печени,
"шоковая печень"),
- паренхиматозно-экскреционные (синдром Дабина-Джонсона),
- паренхиматозно-холестатические (острый лекарственный
гепатит с холестазом - тестостероновый),
- канализационно-холестатический (острый вирусный, алко-
гольный гепатиты с холестазом, первичный билиарный ге-
патит с холестазом, первичный билиарный цирроз печени).
3. Подпеченочные (канализационно-обструкционные).
Патофизиология гипербилирубинемии
(желтуха).
Поскольку билирубин образуется при распаде гема, он за-
бирается из крови печенью, в печени коньюгируется с глюкуро-
- 54 -
новой кислотой и в виде в виде коньюгированного билирубина
выделяется в желчь, а также при заболеваниях печени появля-
ется снова в крови в больших количествах (рис.34.18), причем
для возникновения гипербилирубинемии предлагается 5 основных
механизмов:
1. Избыточная продукция билирубина;
2. Уменьшение поглощения билирубина печенью из крови;
3. Уменьшение коньюгации билрубина с глюкуроновой кислотой в
печени;
4. Нарушение печеночной секреции коньюгированного билирубина
в желчь;
5. Повышенное обратное выведение билирубина из гепатоцитов
и/или желчных капилляров.
Нормальный уровень билирубина в плазме составляет
0.3-1.0 мг/дл (5-17 мкМ/л) и у здоровых людей структурно он
предстваляет собой неконьюгированный билирубин. Если уровень
в плазме неконьюгированного билирубина составляет от 1 до 14
мг/дл (17-68 мкМ/л), то это является причиной гемолиза и/или
нарушений функций печени. Если уровень билирубина переходит
уровень 4 мг/дл (68 мкМ/л), то это является свидетельством
нарушения функции печени, независимо от того, имеет ли место
одновременно гемолиз или нет, поскольку максимально достижи-
мая скорость образования билирубина (8-кратная норма) не мо-
жет приводить к появлению более высокого уровня в плазме не-
коньюгированного билирубина чем 3.5-4.0 мг/дл (60-68
мМоль/л) (4). Хотя при остром гемолитическом кризе образова-
ние билирубина и, таким образом, уровень неконьюгированного
билирубина в плазме превосходит значение 4 мг/дл (68
мкМоль/л) (например, при серповидноклеточной анемии или при
пароксизмальной ночной гемоглобинурии).
Неконъюгированная гипербилирубинемия.
Неконъюгированная гипербилирубинемия может наблюдается
при:
1. возросшем образовании билирубина вследствие гемолиза или
неэффективного эритропоэза;
2. при нарушении поглощения билирубина печенью;
3. при нарушении конъюгации билирубина в печени.
- 55 -
Повышенное образование билирубина.
Повышенное образование билирубина может иметь место при
гемолизе или при, так называемой, шунтовой билирубинемии.
Гемолиз. В норме ежедневно разрушается около 1% цирку-
лирующего объема крови (около 50 мл) и, таким образом, около
7 г гемоглобина. Поскольку из 1 г гемоглобина, то при физио-
логических условиях ежедневно из гемоглобина образуется при-
мерно 250-300 мг билирубина (78). Благодаря причинам, опи-
санным выше, повышенное образование билирубина в плазме при
гемолизе незначительно. Хотя для гемолитической желтухи по-
вышение неконъюгированного билирубина является характерным,
также концентрации конъюгированного билирубина (< 15% общего
билирубина в плазме) в сыворотке повышается. Это может объ-
ясняться или одновременным нарушением функции печени или при
гемолитическом кризе можно объяснить тем, что количество
имеющегося билирубина превосходит максимум желчного транс-
порта для конъюгированного билирубина в печени. Увеличенный
неконъюгированный билирубин может иметь место также при рас-
паде гематом, например, после тяжелого инфаркта легких или
после травмы.
Шунтовая гипербилирубинемия.
Часть суточного оборота происходит не из распада гемог-
лобина чистых эритроцитов, а или ин печени (посредством
расрпада гема или гемопротеинов) или из костного мозга (пос-
редством распада гема, который не используется для эритропо-