с торможением по принципу обратной связи ферментов, опреде-
ляющих биосинтез желчных кислот, то есть холестерин-7а-гид-
роксилазы.Это приводит к уменьшению биосинтеза желчных кис-
лот.Посредством повышения внутрипеченочной концентрации
желчных кислот, при холестазе желчные кислоты применяются в
качестве субстратов для сульфатирования, глюкуронирования и
гидроксилирования.При этом образуются не только сульфатиро-
ванные и глюкуронированные желчные кислоты, а также 1- и
6-гидроксилированные желчные кислоты в печени при холестазе
(1).
Наблюдаемые при холестазе повышенные внутрипеченочные
концентрации желчых кислот, в особенности дегидроксилирован-
ные желчные кислоты, как хенодезоксихолевые кислоты, могут
разрушать гепатоциты в качестве детергентов.Они могут изме-
нять состав плазматических мембран гепатоцитов, а также на-
рушать биотрансформацию эндогенных субстратов (желчных кис-
лот холестерина) и экзогенных веществ (медикаменты), напри-
мер, посредством торможения цитохрома Р450 (67,68,76).Таким
же образом внутрипеченочное повышение концентраций желчных
кислот может усиливать холестаз в форме порочного круга.
Это одна из сложных интегральных метаболических функций
печени. Желчь - это и экскреторный и секреторный продукт пе-
чени, в состав которого входят вещества, являющиеся одновре-
менно баластными и даже токсичными для организма метаболита-
ми, подлежащими удалению из организма, и вещества, активно
участвующие в ряде физиологических процессов пищеварения в
кишечнике, которые способствуют ращеплению и всасыванию пи-
щевых веществ.
Нормальная желчь состоит из желчных кислот, холестерои-
на, фосфолипидов, билирубина, белков, минеральных ионов и
воды. Основные инградиенты гидрофобны и становятся гидрофиль-
ными лишь в виде сложного макромалекулярного комплекса -
желчной мицеллы. Конечный продукт желчеобразования - желчь
состоит из дух фракций: первичной - печеночно-клеточной и
вторичной - протоковой желчи.
ПИГМЕНТНЫЙ ОБМЕН
При физиологических условиях концентрация билирубина в
плазме составляет 0,3-1,0 мг/дл (5,1-17,1 мкМоль/л).Если
уровень билирубина в плазме составляет около 3 мг/дл (50
мкМоль/л), то клинически это проявляется в форме желтухи
склер, слизистых оболочек и кожи.
Билирубин происходит из ферментативного разрушения ге-
моглобина или гемопротеинов (цитохром 450, цитохром В5, ка-
талаза, триптофанпирролаза, миоглобин).После ферментативного
освобождения гема из гемоглобина или гемопротеинов посредс-
твом микросомальных гемоксигеназ в мембране цитоплазматичес-
кого ретикулума посредством активирования кислорода при воз-
действии НАДФ-цитохром-с-редуктазы происходит образование
а-гидрокси-гема, причем активированный кислород воздействует
на а-метиновые мостики циклического тетрапиррола.Благодаря
этому расщепляется протопорфириновое кольцо при освобождении
монооксида углерода, и возникает комплекс биливердина с желе-
зом.После гидролиза комплекса биливердина с железом на железо
и биливердин IXа посредством биливердинредуктазы цитозоля
происходит восстановление центрального метинового кольца би-
ливердина в биливердин IXa2 (45).Поскольку три фермента
(микросомальная гемоксиназа и НАДФН-цитохром-с-редуктаза, а
также биливердинредуктаза цитозоля), которые катализируют
образование билирубина из гема, в форме ферментативного
комплекса на поверхности эндоплазматического ретикулума, би-
ливердин на этом комплексе восстанавливается в билирубин
(рис. 34.11)(91).Таким образом, образованный из биливердина
билирубин представляет собой субстрат для билирубин-УДФ-глю-
куронилтрансферазы, содержащейся в эндоплазматическом рети-
кулуме.УДФ-глюкуронилтрансфераза катализирует образование
билирубинмоноглюкуронидов.Затем происходит синтез билирубин-
диглюкуронидов, осуществляемый УДФ-глюкуронилтрансферазой
(рис.34.12)(6).Для образования билирубиндиглюкыронидов из
билирубинмоноглюкуронидов обсуждались возможности спонтанно-
го образования диглюкуронидов (83) или ферментативный пере-
нос глюкуроновой кислоты от молекулы билирубинмоноглюкурони-
да при связывании билирубиндиглюкуронидов посредством били-
рубинглюкуронозид-глюкуронозилтрансферазы (40).посредством
глюкуронирования нерастворимый в воде билирубин приобретает
водорастворимость.
Нерастворимость в воде образующегося при разложении гема
билирубина IXa основывается на том, что образуются внутримо-
лекулярные водородные мостики между группой пропионовой кис-
лоты пиррольного кольца и азотом не находящихся по соседству
внешних пиррольных колец.Таким образом достигается ?стери-
чески складывание билирубина, что уменьшаются гидрофобные,то
есть липофильные свойства.По этой причине неконъюгированный
билирубин IXa диффундирует в мозг, плаценту и слизистую ки-
шечника.При воздействии световой энергии с длиной волны от
400 до 500 нм внешние пиррольные кольца молекулы билирубина
IXa могут поворачиваться вокруг двойной связи.Посредством
такой фотоизомеризации молекулы билирубина в так называемый
фотобилирубин больше не могут образовываться внутримолеку-
лярные водородные мостики.Таким образом, билирубин станивит-
ся водорастворимым и, следовательно, он может без конъюгации
с глюкуроновой кислотой выделяться в желчь.Эффект фотоизоме-
ризации билирубина применяется в случае фототерапии желтуш-
ных новорожденных.Посредством облучения кожи синим светом,
находящийся в коже билирубин IXA переводится в водораствори-
мый фотобилирубин, который связывается с альбумином и кровью
переносится к печени и там выводится в желчь.С помощью такой
фототерапии удается снизить уровень неконъюгированного били-
рубина в плазме до концентрации 5 мг/дл (85 мкМоль/л), даль-
нейшее снижение уровня билирубина посредством фототерапии
невозможно.
Количественно ежедневно у взрослых образуется около
250-350 мг билирубина на кг при распаде гема.При этом глав-
ным источником образования билирубина является гем гемогло-
бина.Около 70% ежедневно образующихся желчных пигментов воз-
никают из гемоглобина при распаде эритроцитов в ретикуло-эн-
дотелиальной системе (в селезенке, костном мозге и в печени).
Участие печени в ежедневном образовании билирубина сос-
тавляет 10-37%, причем в печени главным источником служат
микросомальные цитохромы, каталаза, триптофанпирролаза и ми-
тохондриальный цитохром b.Также в плазме связанные с гаптог-
лобином гемоглобин,метгемоглобин или метгемальбумин служат
источником печеночного образования билирубина,поскольку ге-
патоциты воспринимают компоненты гема для образования били-
рубина.
Транспорт билирубина
В плазме транспортируется как конъюгированный с глюкуро-
новой кислотой билирубин, так и неконъюгированный, связанный
с альбумином билирубин.При этом конъюгированный с глюкуроно-
вой кислотой билирубин характеризуется незначительным сродс-
твом с альбумином, как неконъюгированный билирубин.Таким об-
разом, незначительная часть билирубинглюкуронида при желтухе
не связана с альбумином, она фильтруется через клубочки.Не-
большая часть не реабсорбируется в канальцах, а выделяется с
мочой и обусловливает наблюдаемую при холестазе билирубину-
рию.Также наблюдается очень прочное, вероятно, ковалентное
связывание билирубинглюкуронида с альбумином у больных с хо-
лестазом с коньюгированной гипербилирубинемией (89).Посколь-
ку ковалентно связанный с альбумином билирубинглюкуронид об-
наруживает незначительный печеночный и почечный клиренс,
объяснение состоит в том, что улучшение желтухи в плазме
сопровождается еще повышенными значениями конъюгированного
билирубина, в то время как в моче билирубин уже больше не
наблюдается.
Неконъюгированный билирубин в плазме имеет высокое
сродство с местом связывания альбумина, таким образом, не-
конъюгированный билирубин в плазме появляется в нерастворен-
ном виде.При высокой концентрации билирубина в плазме не-
конъюгированный билирубин связывается с альбумином на двух
других местах с незначительным сродством.Из мест связывания
с меньшим сродством неконъюгированный билирубин может вытес-
няться при помощи свободных желчных кислот, из мест связыва-
ния с более высоким связыванием посредством медикаментов,
таких, как сульфаниламиды, анальгетики и нестероидные анти-
ревматики.
В печени находящийся в плазме крови связанный с альбуми-
ном неконъюгированный билирубин, а также конъюгированный с
глюкуроновой кислотой билирубин очень быстро воспринимается
синусоидной стороной гепатоцитов.Прием гепатоцитами билиру-
бина производится рецепторными белками (5) и соответствует
кинетике насыщения по Михаэлису-Ментену.Конгъюгированный би-
лирубин, бромсульфалеин, и синдоциановый зеленый также восп-
ринимаются теми же рецепторными белками на синусоидной сто-
роне гепатоцитов, в то время как желчные кислоты не конкури-
руют с билирубином за поглощение их гепатоцитами.
После транспорта билирубина через плазматическую мембра-
ну синусоида гепатоцитов билирубин связывается на транспорт-
ных белках в цитозоле; также обсуждается вопрос о связанном
с мембранами интрагепацитарным переносом билирубина.В гепа-
тоцитах билирубин, независимо от того, забирается ли он из
плазмы или образуется в гепатоцитах из гемопротеинов, пере-
водится при помощи микросомальной билирубин-УДФ-глюкуронилт-
рансферазы в билирубиндиглюкуронид.Перед тем, как образую-