Роль токсического этиологического агента могут играть
очень многие вещества неорганической и органической природы.
К первым относятся некоторые металлы металлоиды, а
также их соединения. Например, бериллий, золото, фосфор,
мышьяк, кобальт и другие.
К естественным органическим гепатоттоксическим агентам
можно отнести токсины растений - иктерогенин; микотоксины -
афлатоксин; некоторых бактерий - эндотоксины.
Среди искусственных органических соединений наибольшее
значение имеют галогеновые производные алканов, олефинов и
ароматических соединений, а также нитро- и аминоароматичес-
кие соединения.
Что касается медикаментов, то лишь немногие из них об-
ладают истинной гепатотоксичностью. Например, тетрациклин,
гризеофульвин и другие. Вместе с тем, известно несколько со-
тен лекарств, с большим или меньшим постоянством вызывающих
повреждение печени. Это их действие, в большинстве случаев,
обусловлено не собственно гепатотоксическим эффектом, а изв-
ращенной реакцией организма на введение препарата.
Следовательно, можно выделить два типа повреждения пе-
чени токсического характера:
1. Прямое повреждающее действие этиологического агента;
2. Повреждения опосредованные реакциями гиперчувствительнос-
ти.
Первые - прямое повреждение "предсказуемо", поскольку
развивается, как правило, у всех индивидуумов при введении
определенной дозы действующего агента. Их еще называют "до-
зозависимыми" повреждениями печени.
Поражение такого рода вызывают, как правило, промыш-
ленные органические и неорганические яды.
Повреждение печени, развивающееся в связи с гиперчувс-
твительностью к этиологическому агенту, может быть обуслов-
лено:
1) иммунными реакциями гиперчувствительности немедлен-
ного типов;
2) метаболическими реакциями или идиосинкразией, то
есть, генетически обусловленным аномальным метаболизмом хи-
мических соединенй.
Эти поражения называют также "непредсказуемыми" и "не-
дозозависимыми".
Поражения подобного типа чаще жругих вызываются ле-
карственными средствами, например, фторотан, альфа-метилдо-
фа, сульфаниламиды.
АЛКОГОЛЬ также является важным этиологическим фактором
в развитии заболеваний печени. Алкоголь непосредственно по-
ражает гепатоциты, хотя и доказано его сенсибилизирующее
влияние на печень по отношению к действию других гепатоток-
синов.
АЛИМЕНТАРНЫЕ ФАКТОРЫ
Сюда прежде всего можно отнести белковую несбалансиро-
ванность питания. Достаточным считается содержание белка в
пищевом рационе около 15-20%. Если в пище содержится белка
менее 8%, а тем более при сочетании с дефицитом цистеина или
витамина Е, то это может привести к жировой инфильтрации пе-
чени с последующим переходом в жировую дистрофию.
ИММУНОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Особенности строения печени, прохождение через нее
токсических веществ и их детоксикация, большое содержание
клеток РЭС создают условия для повреждения печеночной ткани
и развитию аутоиммунных заболеваний. Аллергические гепатиты
развиваются при парентеральном введении сыворотки, вакцин,
при пищевой и лекарственной аллергии.
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Поскольку печень выаолняет такое огромное количество
функций, то это требует высокого уровня кровоснабжения. на-
рушения печеночного кровотока (и притока и оттока крови)
приводит к развитию гипоксии гепатоцитов и их последующих
гибели и замещения их соединительной тканью.
ФАКТОРЫ, МЕХАНИЧЕСКИ ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ
ОТТОКУ ЖЕЛЧИ
Сюда можно отнести закупорку желчных путей, что приво-
дит к желчной гипертензии и разрыву желчных ходов, поврежде-
нию гепатоцитов.
ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Работами Тареева и Давыдовского установлено, что на
любое повреждающее воздействие печень отвечает стандартной
реакцией, в которой можно выделить ряд фаз:
1. Фаза нарушения энергитики и биохимизма.
Раньше всего повреждаются наиболее чувствительные
субструктуры гепатоцитов - эндоплазматический ретикулум, ми-
тохондрии, лизосомы. (Рассказать нарушение метаболизма в ге-
патоците !!!).
2. Фаза регенерации печеночной ткани.
Активирующий сигнал на восстановление массы печени
воспринимается не только гепатоцитами, но соединитель-
но-тканными элементами, следовательно, параллельно идут про-
цессы образования и гепатоцитов и соединительной ткани. Со-
отношение этих двух элементов регенерации зависит от многих
факторов: массы поврежденной ткани, уровня повреждения пече-
ночной дольки, активности патологического процесса в печени,
условий кровоснабжения поврежденных участков паренхимы.
3. Фаза склероза.
До настоящего времени естественно научная классифика-
ция болезней печени не разработана, так как не удается найти
единый принцип, на основании которого можно было бы сгруппи-
роваться все многообразие болезней печени.
Трудность заключается в том, что основные критерии
систематизации болезней - этиологический, патогенетический,
морфологический, клинический - при болезнях печени взаимно
переплетаются. С одной стороны, различные этиологические
факторы вызывают один и тот же клинико-морфологический тип
поражения органа, а с другой - один и тот же причинный фак-
тор ответственен за различные клинико-морфологические формы.
Пример: много причин - гепатит; лекарства - гепатит, гепатоз
и т.д.
Кроме того, одно заболевание может проходить опреде-
ленную эволюцию, переходя из одной нозологической формы в
другую.
Пример: жировой гепатоз - хронический гепатит - цирроз.
В предлагаемой Вам классификационной схеме положены
три обобщенных критерия: 1) этиологический и патогенетичес-
кий; 2) морфологический и 3) клинический.
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ
2А. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ (нозологические формы):
1. ПОРОКИ положения и формы печени.
2. ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ:
1) Гепатиты (болезни воспалительного характера):
- инфекционные;
- токсические (включая лекарственные и алкогольные):
а) острые;
б) хронические.
2) Гепатозы (болезни дистрофического и обменного ха-
рактера):
- наследственные (обменные);
- токсические (включая лекарственные и алкогольные).
а) острые;
б) хронические.
3) Циррозы;
4) Фиброз.
3. ОЧАГОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ:
1) Опухоли;
2) Абсцесс;
3) Кисты.
4. БОЛЕЗНИ СОСУДОВ ПЕЧЕНИ.
2Б. ПЕЧЕНОЧНЫЕ СИНДРОМЫ (поражение печени при других заболе-
2ваниях и состояниях):
1. Нарушение печени при беременности;
2. Поражение печени при инфекциях и инвазиях:
1) Вирусные инфекции;
2) Бактериальные инфекции;
3) Микозы;
4) Протозойные инфекции;
5) Гельминтозы.
3. Поражение печени при болезнях внутренних органов и
системных заболеваниях:
1) Желудка, кишечника, желчевыводящих путей, поджелу-
дочной железы;
2) При сердечно-сосудистой недостаточности;
3) Эндокринной системы;
4) Органов кроветворения;
5) Соединительной ткани;
6) Саркоидозе.
Представленная классификация хорошо согласуется с пе-
речнем болезней печени, включенным в их стандартную номенк-
латуру, разработанную Всемирной ассоцией по изучению болез-
ней печени.
В настоящее время широкое распространение получил
синдромальный принцмп классификации нарушений функции печени.
Выделяют следующие печеночные синдромы:
z1. Цитолитический синдром;
2. Мезенхимально-воспалительный синдром, синдром повышенной
активности мезенхимы, иммуновоспалительный синдром;
3. Холестатический синдром, синдром нарушения секреции и
циркуляции желчи.
4. Синдром портокавального шунтирования печени, синдром
"отключения" печени, синдром портальной гипертензии;
5. Синдром печеночной недостаточности, гепатодепрессивной
синдром, гепатопривный синдром;
6. Синдром регенерации и опухолевого роста.
ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Цитолитический синдром возникает вследствие нарушения
структуры клеток печени, в первую очередь гепатоцитов. Эти
повреждения иногда ограничиваются только клеточными мембра-
нами, чаще распространяются на цитоплазму и могут охватывать
отдельные клетки в целом. Все же главным в цитоплазме следу-
ет считать нарушение проницаемости клеточных мембран. Обычно
на начальных стадиях цитолиза изменяется состояние липидного
слоя мембран (в частности, нарастает перекисное окисление
липидов) и оболочка гепатоцита становится более проницаемой
для ряда субстанций, в первую очередь внутриклеточных фер-
ментов. Важно подчеркнуть, что цитолиз в типичной ситуации
не тождественен некробиозу клетки. Когда цитолиз достигает
степени некробиозы, в клинической практике пользуются терми-
ном "некроз". Цитолитический процесс может поражать незначи-
тельное количество гепатоцитов, но нередко бывает более
распространенным, захватывая огромное количество однородных
клеток.
Цитолиз - один из основных показателей активности па-
тологического процесса в печени. Установление причин цитоли-
за играет важную роль в понимании сущности патологического
процесса.
В патогенезе цитолитического синдрома важную роль иг-
рают повреждение мембран митохондрий, лизосом, зернистой ци-
топлазматической сети и, собственно клеточной мембраны.
Поражение митохондрий ведет к извращению процессов
- 41 -
окислительного фосфорилирования, вследствие чего падает кон-
центрация АТФ. Значительное снижение энергопродукции сопро-
вождается нарушением структуры и функции.
Важнейшую роль в цитолитическом синдроме играют гидро-