принимается в зависимости от двух показателей:степени увеличения же-
лудочков мозга по сравнению с предшествующим измерением и появлением
неврологических расстройств.
Предельно допустимая вентрикуломегалия,при которой толщина моз-
говой мантии на уровне отверстия Монро не менее 35 мм.Если в вышеука-
занные сроки происходит медленное нарастание вентрикуломегалии-ис-
пользуется медикаментозная терапия курсами по 3 недели с применеием
в качестве базовых препаратов диакарба(из расчета 25 мг/кг в сутки)
в сочетании с фурасемидом(по 1 мг/кг в сутки).
Решение о радикальном вмешательстве(шунтирующие операции) может
приниматься на любом этапе при быстром нарастании вентрикуломегалии,
сочетающей с неврологическим дефицитом.
На протяжении последних двух лет нами проводились сравнитель-
ные исследования эхоэнцефалографических и УС данных у младенцев.Ре-
зультаты позволяют утверждать,что неоспоримое значение Эхо-Эг имеет
только в отношении оценки положения срединных структур,говорить же о
наличии и выраженности степени гидроцефалии на основании вентрикуляр-
ных индексов можно лишь ориентировочно.Поэтому,при выявлении патоло-
гии на Эхо-ЭГ в виде признаков смещения или расширения желудочков го-
ловного мозга являются показанием дла УС мозга.
У детей с закрытыми родничками тактика УС может быть следующей.
УС показана как альтернатива Эхо-ЭГ или при патологии выявленной при
Эхо-ЭГ,что позволяет уточнить данные Эхо-ЭГ и получить дополнительную
информацию,уточнить показания к КТ при выявлении патологии.
Высокая степень достоверности независимо от возраста ребенка дос-
тигается при наличии очагов патологической плотности(сгустков крови,
субдуральных и эпидуральных скоплений жидкости,плотных опухолей мозга).
Качественно идентифицируется положение срединных образований мозга
(третьего желудочка,фалькса,прозрачной перегородки),а также степень
расширения третьего и боковых желудочков),возможно провести качествен-
ные вентрикулометрические исследования для определения степени гидро-
цефалии и оценить ее динамики в последующем.Поскольку хорошо визуали-
зируются сосудистые сплетения,по их асимметрии можно судить патлоги-
ческих облазованиях этой области.К сожадению,плохо выявляются кистоз-
ные полости полюсной и подкорковой локализации.Чем меньше возраст па-
циента,тем лучше изображение.Максимальный возраст ребенка,которому
удалось транстемпорально выявить внутримозговую гематому с прорывом
крови в желудочки -11 летняя девочка.Вместе с тем,пока можно гово-
рить о качественной визуализации у детей до 7 лет.
Особое значение имеет послеоперационный УС -мониторинг,который
позволяет своевременно выявить формирование патологических изменений
в послеоперационном периоде при УС через костные послеоперационные
дефекты(в том числе фрезевые отверстия):
- 6 -
-при нейроонкологических заболеваниях:выявление рецидива церебраль-
ных и спинальных опухолей,оценить эффект послеоперационной химио- или
рентгентерапии,другие изменения(атрофии,гидроцефалия,кисты и пр.);
- при гидроцефалии(положение шунта,динамику развития гидроцефалии с
качественной объективизацией дегидратационной терапии и своевременной
диагностикой дисфункции шунта);
- у детей с ЧМТ диагностировать формирование кист,рубцов,гидроце-
фалии,абсцессов и пр.
Разрешите продемонстрировать ряд слайдов.Учитывая задачи сообще-
ния,дефицит времени,а также то,что УС-изображения патологических сос-
тояний у новорожденных достаточно хорошо представлены в литературе,
демонстрируемые слайды в основном отражают возможности УС у детей с
закрытыми родничками.
ВЫВОДЫ
1.Особенностями оснащения Санкт-Петербурга приборами нейроизображения
является:острый недостаток КТ и ЯМР установок и достаточное количес-
тво ультрасонографов,которые преймущественно используются в акушерс-
кой сети.
2.Нейросонография является методом выбора при исследовании детей с
открытыми родничками и патологией головного мозга;КТ этих случаях
показана только с целью уточнения выявленной на УС патологии.
3.Оптимальная тактика УС обследования недоношенных новорожденных вклю-
чает плановое(в 3 и 10 дней и 2 мес жизни) и внеплановое исследова-
ния при внезапном ухудшении состояния ребенка,появлениии патологи-
ческой неврологической симтоматики,быстором увеличении окружности
головы,снижении гематокрита,септицемии.
4.Показаниями для УС у доношенных новорожденных является:перенесенная
асфиксия,патологическая неврологическая симптоматика,быстрое увели-
чение окружности головы,видимые наружные аномалии ЦНС.
5. Ранний диагноз врожденной гидроцефалии возможен с 12 недель гес-
тационного развития;особенности лечебной тактики в интранатальном
периоде определяется с учетом данных НСГ-мониринга и дополнительных
методов обследования.
6. В постнатальном периоде при врожденной гидроцефалии лечение обо-
сновывается не классическими клиническим проявлениями гидроцефалии в
виде патологического нарастания окружности головы,напряженного род-
ничка,глазных расстройств и пр.,а особенностями и динамикой размеров
желудочков мозга,определяемых при НСГ-мониторинге.
7.У детей с закрывшимися родничками (в возрасте до 7 лет) НСГ сохра-
няет высокие диагностические возможности и по эффективности находится
между Эхо-ЭГ и КТ,а динамика вентрикуломегалии может быть прослеженной
и до 15 лет с качеством визуализации соизмеримым с данными КТ.
8.Методом выбора является УС мозга при обследовании нетранспортабель-
ных детей,особенно при ЧМТ,поскольку обеспечивает проведение иссле-
дования у кровати больного,не требует специальной подготовки и явля-
ется безболезненным и высокоэффективным в выявлении травматических
объекмных процессов мозга.
9.При наличии ультразвуковых окон НСГ являетяся методом выбора при
обследовании детей от 0до 15 лет.
Применение приведенной тактики позволило бы улучшить раннюю
диагностику заболеваний нервной системы у детей,уменьшить лучевую
нагрузку,а также более рационально распределить контингент детей
направляемых на КТ исследование.
И в заключение хотелось бы сказать,что в настоящее время
завершены переговоры о поставке на нашу кафедру для клинической
аппробации стационарного УС-аппарата литовской фирмы "Римеда" и
переносного УС-прибора Арзамасского приборостроительного завода.
Оба прибора являются наилучшими,потенциально широкодоступными,
"рублевыми" образцами и по предварительным данным вполне могут быть
использованными в детской неврологической практике и думаю,что они
- 7 -
или аналогичные приборы должены с большим успехом заменить традицион-
ные,но бесконечно устаревшие аппараты эхоэнцефалоскопии типа ЭЭЭС-11
и 12.
=========================
Ультразвуковые системы:
-Япония:Ultrasoumd System Aloka SSD-620,650(100 тыс дол.),680;
SDL-32(Shimadzu,Япония);Tashiba(Япония);
-США:"Acuson 128XP/V","Sterling"(Philips);Sonotron(Diasonic);
Ultramark 4 Plus(90-100 тыс дол США):
-Австралия: "Ausonix Microimager 1000"(Австралия),
-Германия:Sonolain(Германия)
-Австрия:Combison 320-5(Kretztechnik);
-Франиция:CFM Series(725,750);Kontron(Сигма 44,Франция,
180 тыс дол США);
-Россия:Эхотомоскоп ЭТС-ДМУ-02 с секторным датчиком 3 мГц (450 тыс
руб)(Москва,Арзамасс);переносной прибор с угловым механическим
сканированием с линейным,секторальным и конвексным датчиками 3,5;
5 и 7,5 мГц.
-Литва:Эхокрдиоскоп ЭКС-У-01(Литва,480 тыс руб)
ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ Дата _________ Фио ___________________
ФОН:нормальный,большое кол-во дополнительных эхо сигналов(D S).
ХАРАКТЕРИСТИКА М-ЭХО:фронты(ровные,"зазубренные",пологие);вершина(остро-
конечная,закругленная,М-образная,с множеством пиков),основание мм;
амплитуда пульсации ____%;М-эхо без смещения,смещено на ____мм( ).
ИМП- ______(N=2-2,2);ИБЖ- ________ (N=0,2-0,32).
ПРИМЕЧАНИЕ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:норма;гипертензионные явления(легко,умеренно,резко выражен-
ные);гидроцефальные проявления(легко,умеренно,резко выраженные);призна-
ки объемного/атрофического процесса головного мозга ________________ .
Врач
-----------------------------------------------------------------------
ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ Дата _________ Фио ___________________
ФОН:нормальный,большое кол-во дополнительных эхо сигналов(D S).
ХАРАКТЕРИСТИКА М-ЭХО:фронты(ровные,"зазубренные",пологие);вершина(остро-
конечная,закругленная,М-образная,с множеством пиков),основание мм;
амплитуда пульсации ____%;М-эхо без смещения,смещено на ____мм( ).
ИМП- ______(N=2-2,2);ИБЖ- ________ (N=0,2-0,32).
ПРИМЕЧАНИЕ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:норма;гипертензионные явления(легко,умеренно,резко выражен-
ные);гидроцефальные проявления(легко,умеренно,резко выраженные);призна-
ки объемного/атрофического процесса головного мозга ________________ .
Врач
-----------------------------------------------------------------------
ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ Дата _________ Фио ___________________
ФОН:нормальный,большое кол-во дополнительных эхо сигналов(D S).
ХАРАКТЕРИСТИКА М-ЭХО:фронты(ровные,"зазубренные",пологие);вершина(остро-
конечная,закругленная,М-образная,с множеством пиков),основание мм;
амплитуда пульсации ____%;М-эхо без смещения,смещено на ____мм( ).
ИМП- ______(N=2-2,2);ИБЖ- ________ (N=0,2-0,32).
ПРИМЕЧАНИЕ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:норма;гипертензионные явления(легко,умеренно,резко выражен-
ные);гидроцефальные проявления(легко,умеренно,резко выраженные);призна-
ки объемного/атрофического процесса головного мозга ________________ .
Врач
-----------------------------------------------------------------------
ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ Дата _________ Фио ___________________
ФОН:нормальный,большое кол-во дополнительных эхо сигналов(D S).
ХАРАКТЕРИСТИКА М-ЭХО:фронты(ровные,"зазубренные",пологие);вершина(остро-
конечная,закругленная,М-образная,с множеством пиков),основание мм;