фактор - блокада сгустками тонкостей путей ликворооттока
(например, в области отв. Монро, сильвиева водопровода, отв.
Luschka и Magendie), которые могут приводить к асимметричной
гидроцефалии. Другим несомненным фактором является рубцевание
хориоидальных грануляций. Рубцовые процессы развиваются после
воспалительного арахноидита, который практически всегда следует
за значительным САК различной этиологии {86}. У большинства
новорожденных со значительными ВЖК, сгустки в зависимости от их
размеров выносятся вниз из желудочков в арахноидальное
пространство. Классически, кровь покидая желудочки
располагается в виде тонкой прослойки на основании мозга.
Блокада только гематомой может приводить к очаговой
вентрикуломегалии, в то время, как рубцевание арахноидальных
грануляций приводит к пангидроцефалии. Комбинация этих двух
основных факторов, возможно, обуславливает полиморфизм патологии
желудочков при ПГГ. При ПГГ боковые желудочки чаще и тяжелее
повреждаются, чем третий или 4 желудочек. Значительное
расширение 4-го желудочка является очень редким.
** 18 **
Такое избирательное расширение может быть объяснено законом
LaPlace: при увеличении радиуса цилиндра(или другой фигуры),
силы давления наружу повышаются соответственно квадрату радиуса.
Попросту, большие емкости более податливы при повышении
давления. В норме боковой желудочек больше третьего, а последний
соответственно больше 4-го. Обычно область треугольника и
заднего рога - наиболее широкие зоны. Именно задний рог и
треугольник чаще всего, раньше всего и более всего расширяются
при гидроцефалии. Значительное расширение 4-го желудочка мы
рассматриваем лишь как следствие постгеморрагического
вентрикулита. Важно дифференцировать с Dandy-Walker. ПГГ -
неврожденная, хотя массивные ВЖК могут происходить и
внутриутробно. ПГГ обычно развивается после геморрагии и
сопровождается нарастанием панвентрикуломегалии. При
постгеморрагическом значительном расширении 4-го
желудочка,боковые желудочки гигантские. Это нетипично для кисты
Dandy-Walker, при которой боковые желудочки пропорционально
меньше, чем компаненты ЗЧЯ. При этой мальформации отсутствует
червь и классически есть сообщение между большим 4-ым желудочком
и экстрааксиальной кистой ЗЧЯ. Существуют кровоизлияния
внутриматочные и непосредственно в родах, но для их
дифференцировки надо делать НСГ в первые сутки жизни. И если уже
есть сгустки и вентрикуломегалия-это внутриматочная геморрагия.
Сонографист должен знать также и о лечении патологии, чтобы
дать консультацию. К "нормальной" относятся ситуации у детей
с ВЖК и последующей ПГГ, которые не требуют лечения. ПГГ средняя
и тяжелая могут дать классический вариант вентрикулярного
расширения, стабилизации или, чаще всего, нормализуются.
Выраженность ПГГ зависит от размеров инициального кровоизлияния.
Серийные исследования показали, что почти все новорожденные
имеют разную степень вентрикуломегалии после ВЖК. При маленьких
ВЖК вентрикуломегалия со временем может быть тотально обратимой
ко времени рутинного сканирования через 7 дней. Даже после
сравнительно большой ВЖК многие новорожденные дают возврат почти
к норме. Рис3-17 А,д; менее чем 5% наших собственных
новорожденных требовали шунтирования. Хотя многие институты
защищают более агрессивный подход к лечению[Graziani et
al.,1980;Bada,1979], нам кажется что постгеморрагическая
гидроцефалия обычно самоограничивается, и шунт показан только в
экстремальных случаях [Levene].
** 19 **
Почему желудочки расширяются, а потом стабилизируются - не
совсем ясно. Сосудистое сплетение вырабатывает постоянное
количество ежедневного ликвора, и если существует ограничение
резорбции,то желудочки расширяются. Возможно рассасывание
рубцов, сращений и гематом, что приводит к восстановлению
ликвородинамики. Выявлено при длительном наблюдении детей, что
состояние наличия длительной умеренной вентрикуломегалии после
обширной ВЖК - нехарактерно. Значение этой умеренной
вентрикуломегалии может быть оценено адекватно в течение
нескольких лет, если вообще может быть оценено. У многих детей
можно выявить значительную асимметрию после ВЖК (рис.3-17Е), но
многие не предают этому симптому большого значения, если
асимметрия минимальная. Большое внимание при минимальной ПГГ
уделяется к механизму ex vacuo, свойственному церебральной
атрофии. Используя модель на животных, некоторые авторы
показали, что Г может быть вызвана церебральным повреждением
[Weller, 1971], другие авторы не подтвердили этого на человеке.
Тщательные отдаленные наблюдения детей обязательны даже, если
имеется небольшая ПГГ. В будущем, несомненно, требуется
исследования, касающееся взаимоотношения мозга, геморрагии и
гидроцефалии. Новые изобразительные методы диагностики такие
как ЯМР, позволяют оценить эти данные, характеризовать
комплексно патологию мозга новорожденного. Недавно ЯМР показало
ненормальность вокруг гидроцефальных желудочков у детей
[Johonson MA,1983].
Однако, только ограниченное количество работ было направлено
на изучение этой проблемы у новорожденных. Наши собственные
отдаленные исследования новорожденных, иногда с выраженной ПГГ
показали, что большинство наших детей даже со значительным ВЖК
были достаточно хороши. Несмотря на то, у большинства детей с
ВЖК имеется традиционное течение геморрагии в вентрикуломегалию
и возврат к норме, у некоторых отмчается проградиентное течение.
Желудочки никогда не стабилизируются и достигают
ситуации,которую мы назвали "резистентная гидроцефалия".
Показания к определению терапии в таких формах гидроцефалии
требуют тесного контакта между рентгенологом и клиницистом.
В нашем учреждении обычно проводятся серийные люмбальные
пункции как первый вид помощи при этой форме. Лекарственная
терапия никогда не была популярной среди наших невропатологов.
Отчетливая эффективность серийных люмбальных пункций в лечение
прогрессивной ПГГ остается спорной. Если блокада ликворных путей
играет роль этиологического фактора при ПГГ, необходимо ответить
на один вопрос, почему люмбальные пункции вообще эффективны при
лечении этих форм. Papile et al, 1980 доложили об успехе такого
лечения,а Mantovani et al[104] - об отсутствии успеха ЛП.
Трудности в объективной оценке эффективности ЛП в лечении
последствий геморрагии связано с тем, что у определенной части
больных возникает спонтанная компенсация процесса,и, возможно,
что у них был бы такой же положительный результат без люмбальных
пункций. Levene and Starte [1981] подчеркивали, что "успех" без
лечения очень напоминает успех Papile [1980] при использовании
ЛП. В настоящее время мы используем ЛП-терапию и иногда
получаем значительное улучшение(рис.3-18 А,Б).
** 20 **
В тех случаях, когда естественное течение и серийные
пункции приводят к обратному эффекту и нарастанию ПГГ-требуется
шунтирование. До установки стандартных вентрикулоперитонеальных
и вентрикулоатриальных систем, возможно помещение простых
резервуаров, предвтавляющих собой трубку, помещенную в
желудочек, которая выводится под скальп и присоединяется к
подкожному мешочку. Иглой извлекается из него ликвор, и этот
процесс повторяется до тех пор, пока количество ликвора не
уменьшается. Когда производятся повторные пункции, необходимо
проводить сонограммы для оценки нормализации желудочков.
Уменьшение размеров желудочков может быть очень значительным и
быстрым(рис.3-19,А,Б). При необычном течении гидроцефалии
возможно в течении нескольких месяцев извлечение большого
количества ликвора. При длительном минимальном возврате из
резервуара и подтверждением при сонографии, что в целом
желудочковая система имеет декомпрессию, извлечение ликвора
можно прекратить. В этом случае необходим сонографический
контроль в течение 2-3 нед для подтверждения в том, что ПГГ не
рецидивировала. Сонографист, очевидно, играет очень важную
роль, как в выборе показаний к лечению, так и в оценке его
эффективности. Почти все показания базируются на
сонографической оценке динамики и зависят от сравнения серийных
сонограмм, поэтому каждая сканнограмма должна проводится
внимательно для сравнения результатов. Часто для этих целей
используются измерения в средней части тел боковых желудочков
[Volpe, 1981; Levene]. Хотя этот метод несовсем подходящий,
возможно более легко репродуцировать размеры боковых желудочков
измерением парциальных зон. Многие упоминают о том, что вся
желудочковая система вовлекается в ПГГ и визуальная оценка
тригоно-окципитального рога добавляется как другой полезный
параметр. Мы все меньше и меньше зависимы от абсолютных
измерений и предпочитаем наблюдать изменение желудочкового
контура,особенно лобных рогов. Так как лобные рога менее
повреждаемая часть при Г, они наиболее легко оцениваемы.Лобные
рога всегда окружены значительным слоем мантии при ПГГ. Они
обычно легко выявляемы, как на парасагитальном, так и на
коронарном срезах. На парасагитальном срезе точка вершины
переднего рога дает возможность для мониторной оценки
вентрикулярного расширения (рис 3-20,А,Б). Аналогично
оцениваются наружные контуры нижнелатерального края лобного рога
на коронарных срезах, что позволяет выявить нарастающие размеры
желудочков.
** 21 **
C т е п е н ь IV: Интрапаренхиматозные геморрагии(ИПГ)
ИПГ могут быть следствием распространения внутрь мозга
различных других кровоизлияний. У недоношенных новорожденных ИПГ