Смекни!
smekni.com

Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии (стр. 26 из 28)

интракраниальной геморрагии (I-II степни) составляет 15-46%, а

при высоких степенях (III-IV степени) - 55-69%.

В ы ж и в ш и е н о в о р о ж д е н н ы е

В группе выживших новорожденных геморрагии остаются

лидером - 40-60% [3,6]. Среди выживших 4,5-7% имеют ишемические

повреждения [4,10,73]. Существует непостредственная связь между

тяжестью внутричерепной геморрагии и вентрикуломегалией [11].

Такая же связь с инвалидизацией в дальнейшем [12-17]. В двух

сериях [1,3] наблюдения детей с высокой степенью геморрагии

неврологическая патология в отдаленном исходе отмечалась в

50-54%. Наличие вентрикуломегалии является также ведущим

фактором нарушения развития и дальнейшей инвалидизации - 71%.

Степень неврологических последствий высокая, более выраженная

при вентрикуломегалии (75%) и менее выраженная при мягкой

вентрикулярной дилятации (38%). Все подчеркивают значение

выраженности геморрагии или последующей вентрикуломегалии в

отношении развития неврологических расстройств. Большую группу

составляет - вентрикуломегалия ex vacuo, которая развивается без

всякой геморрагии. Наиболее вероятно, что кортикальные атрофии

с уменьшением белого вещества возникают после ПВЛ или инфаркта.

Эти последние причины более вероятные, чем остальные. Интересна

группа выживших инвалидов, у которых либо отсутствуют

доказательтства церебральной патологии (8%) или только 1 степень

ВЖК (8-46%) [1,3]. Церебральная ишемия может быть основной

этиологией у этих пациентов. Все это указывает на то, что

основное значение в раненем и отдаленном периоде принадлежит

геморрагиям и\или ишемиям.

Следовательно, точная оценка мозговой паренхимы и

пространств церебральной жидкости с выявлением геморррагичесикх

или ишемических церебральных патологий является ведущей в

неонатальной мозговой патологии.


** 32 **

Ж е л у д о ч к и

Расширение желудочков обусловлено геморрагией или связанными

с ней состояниями. Расширение желудочков может быть следствием

патодинамики ex vacuo или обструкционной гидроцефалии.

Уменьшение мозговой массы может приводить к вентрикулярному

расширению. САК может быть причиной арахноидитов с блокадой

путей ликворооттока. Обструкция на вентрикулярном уровне

сгустком крови или после эпендиматита является частой причиной

вентрикулярного расширения. И КТ и УС точно оценивают

гидроцефалию [18-22]. Это подтверждено аутопсией[18]. 3

желудочек лучше выявляется на сагиттальном, а не на аксиальном

срезе. Вентрикулярные перегородки, возникающие после воспаления

после пост ВЖК вентрикулитов и эпендиматитов, лучше выявляются

на УС, чем на КТ, можно рассмотреть на различных срезах. КТ дает

это только в аксиальном изображении. УС позволяет более четко

характеризовать периметр желудочков, поскольку обеспечивает

многонаправленное вентрикулярное очерчивание. Как УС, так и КТ

показывает утолщение эпендимы через 2-3 недели после ВЖК. Это

описывается как эпендиматит или как прилепленность тонкого

тромба к контуру [23,24].

При формировании порэнцефалических кист возникает вопрос об

их сообщении с желудочками. Это проблема как для КТ так и для

УС, тяжело выявить тонкую эпендиму, отделяющую белое вещество,

но значение УС выше.

Обобщение

Желудочки: точность в определении размеров КТ = УС.

Преимущества КТ - общие вентрикулярные расстройства.

Преимущества УС - лучше выявляет вентрикулярные септы,

эпендимальную и прилежащую патологию,сообщаемость между

желудочками и порэнцефалической кистой.

В н у т р и ч е р е п н ы е г е м о р р а г и и

1. Интрацеребральные,внутримозговые(церебровентрикулярные)

геморрагии(ИЦК) :

-субэпендимальные - СЭК

-интравентрикулярные - ВЖК

-интрапаренхиматозные - ВМК

2. Экстрацеребральные кровоизлияния:

-субарахноидальные - САК

-субдуральные\эпидуральные гематомы (СДГ,ЭДГ).

Интрацеребральные геморрагии (ИЦК)

Наиболее полная классификация ИЦГ представлена Papile[25].

Самая легкая-СЭК (1 степень), при распространении в

нерасширенные желудочки - (2 степень),при расширении желудочков

- 3 степень, при распространении СЭК на мозговую ткань - 4

степень. Все это обозначалось ранее как герминально матриксно

связанные геморрагии, обуславливающие наиболее часто

неврологическую патологию, которую находили на аутопсии в 43-86%

и в 40-60% у выживших новорожденных.


** 33 **

Субэпендимальные геморрагии.

СЭГ наиболее частые из интрацеребральных геморрагий, они

преобладают у недоношенных [5,26,27,29-31], но могут быть и у

доношенных [27,32-34]. СЭГ проявляется как изолированнная

патология, так и в сочетании с ВЖК, билатерально в 90%. У

нормальных новорожденных повышение эхогенности или плотности на

КТ и УС хвостатого ядра может давать ложнопозитивные результаты.

Субэпендимальная матриксная группа клеток персестирует как

плотное образование, которое и отражается как гиперэхогенность

или гиперденсность. Другая возможность ошибки - это

анатомические особенности субэпендимального герминального

поверхностного рисунка у недоношенных (до 30 недель гестации). У

таких младенцев герминальный матрикс сопровождает боковые

желудочки кзади. В этих случаях при СЭК, распространяющихся

кзади, сгусток может симулировать ВЖК, как объект повышенной

плотности с зазубринами или компрессией бокового желудочка. При

этом виде патологии и д\д между СЭК и ВЖК при такой локализации

СЭК лучшие данные получаются при КТ, чем при УС.

Общая точность: КТ = УС, - но оба метода могут пропускать

маленькие геморрагии. Применение одновременно двух методов

повышает точность исследования.

Общее значение: УС имеет более практическое значение,

несмотря на возможные ошибки.

В Ж К

Случаи ВЖК при вскрытии новорожденных - 28-73%, несколько

меньше, чем СЭК во всех доложенных сериях [2,4,6,18]. Это

логично, поскольку не все СЭК прорываются в желудочки. При ВЖК

часто ошибочные данные на КТ. При проведении УС существуют

сложности ложнопозитивного характера, обусловленные плотностью

сосудистого сплетения и д\д между интра - и экстравентрикулярной

геморрагией. Снижение чувствительности КТ связано с

невозможностью выявить старую кровь в желудочках. Инициальный

вентрикулярный сгусток подвергается ретракции и ломается на

множество мелких осколков, окруженных ликвором, и эти сгустки в

дальнейшем подвергаются аутолизису, КТ может пропустить в этот

промежуток гематому. В отличие от КТ, УС чувствительна и к

старым гематомам. И КТ и УС указывают на утолщение эпендимы

после ВЖК (Рис 7-4).

Рис.- 4. Старая кровь интравентрикулярно, вентрикулит,

эпендиматит. Пациент перенес ВЖК, сгусток в дальнейшем

фрагментировался на большие, затем на малые осколки. В

дополнение развился клепсиелезный вентрикулит. Диффузная

дисперсия (рассеивание) среднего уровня. Эхо в желудочках

представлено смесью старой крови и инфицированного ликвора.

Утолщенная эпендима и перивентрикулярный отек - то и другое

характеризуется высоким уровнем эхо Это связано с химическим

эпендиматитом и\или обволакиванием эпендимы сгустком [23,24].

Соответствующая КТ: расширение желудочков, но отсутствуют

изменения внутри и снаружи желудочков. Поскольку УС проводится

более часто, то она и дает более четкую динамику [28].


** 34 **

Кровоизлияния в сосудистое сплетение описывается как редкая

причина ВЖК(3-7%). Этот вид тяжело диагностируется как на УС,

так и на КТ. Общая точность: КТ = УС, для УС свойственна

ложнопозитивность, для КТ - ложная негативность; при совместном

применении повышается диагностическая значимость.

Преимущества УС: виден сгусток крови и старая кровь лучше

видна.

Общая значимость: УС больше имеет значение несмотря на

возможность ошибки.

Интрапаренхиматозные геморрагии.

ВМК возможны в коре и белом веществе. Они могут быть

представлены в виде геморрагических инфарктов, геморрагии в зону

перивентрикулярной лейкоэнцефалопатии или прямое следствие СЭК.

ВМК менее частые, чем другие типы интракраниальных

кровоизлияний. Посмертные серии предполагают 19-24% [2,3,6,18].

Но ВМК значительно менее характерно для выживших детей. По

классификации Papile ВМК являются следствием распространения СЭК

в ткань мозга и поэтому связаны с кровотечением в герминальный

матрикс. В тоже время некоторые авторы [2,7] никогда не

наблюдали распространение СЭК на паренхиму мозга. Flodmark[2]

cчитает, что ВМК - это почти всегда вторичные кровоизлияния в

белое вещество. ВМК может быть причиной наличия крови

интравентрикулярно после прорыва внутримозговой гематомы через

эпендиму в просвет желудочка [6,18]. Внутримозжечковые

кровоизлияния менее свойственны и составляют от 6 до 17%

[2,4,6]. Возможность КТ в выявлении мозжечковых гематомы хорошо

документирована [38,47]. Доказана корреляция между КТ и УС для

этой патологии [48,50,54]. Однако общая диагностическая точность

КТ меньше для ВМГ, чем для других типов интрацеребральных

геморрагий, таких как СЭК и ВЖК[2]. В работе [2] аутопсия

показала 7 ложнонегативных и 1 ложнопозитивный результат.

Литература указывает на высокую степень чувствительности и

специфичности сонографии [55,57]. По нашим данным тяжело

отличить негеморрагические перивентрикулярные лейкомаляции от

геморрагических форм. Оба процесса дают высокую зхогенность

вокруг желудочков, что похоже одно на другое, либо идентично.

Повреждение в затылочной области или в полушарной коре может

быть не обнаружено при УС. Метаморфоза внутримозгового сгустка

от четко очерченной зоны высокой плотности до тонкостенной

порэнцефалической кисты хорошо прослеживается при УС. КТ может