современных методов УС диагноз ПВЛ ставился только на основании
патоморфологического исследования,поскольку специфической
неврологической симптоматики она не имеет(Benker B.A.,Larroshe
J.C.,1962). Проведенные исследования позволили выявить
частоту,предрасполагающие факторыи клинические проявления
ПВЛ.Установлено,что ПВЛ наиболее характерны для мозга незрелых
новорожденных и развиваютяс в зонах пограничного кровобращения,между
бассейнами передней,средней и задней мозговых артерий.Количество
ветвей и анастамозов зависит от стпени зрелости мозга.
Пограничные зоны особенно чувствительны к ишемии.Наиболе частая
локализация ПВЛ наблюдаерся в области тел,передних и затылочных рогов
боковых желудочков мозга.Согласно данным патанатомических исследова-
ний частота ПВЛ среди недоношенных детей,умерших до 1 мес
жизни,достигает 17-20%,среди доношенных-15%.Частота ПВЛ зависит и от
длителности ИВЛ.
ПВЛ имеет полиэтиологическую природу,чаще связана с осложненным
течением беременности и родов.Основными факторами риска являются
тяжелая хроническая и острая интранатальная гипоксия,связанные с
нарушением маточно-плацентарного кровообращения,кровотечениями во
время беременности и родов.К группе высокого рсска развития ПВЛ также
относят детей с с индромо дыхательных расстройств,открытым
артериальным протоком,врожденными пороками
сердца,язвенно-некротическим энтероколитом,инфекионно-токсическим шоком.
На фоне незрелости сосудов головного мозга,незавершенных
процессов миелинизации и несовершенствования механизмов ауторегуляции
мозгвовго кровообращения,перечисленные факторы ведут к ишемии в
перивентрикулярном белом веществе и к венозному застою.Гипоперфузия и
"обкрадываеие" нервной ткани в зонах коллатерального кровообращения
являются основными патоорфологичесими механизмами нарушения мозгвого
кровообращения приПВЛ.Хроническая и (или) острая гипоксия в сочетании
с артериальной гипотензией в наибольшей степени повреждают зоны с
наимене интенсивным кровообращением.В области некротизированной ткани
нередко происходят вторичные вровоизлияния с образоанием
геморрагических инфарктов и пери-интравентрикулярных
кровоизлияний.Прижизненнаф диагнгстика ПВЛ стала возможной благодаря
внедрению в практику НС.ПВЛ выяалена у 6,5%-7,5% недоношенных детей
с масой тела до 1700 г,у 16% недоношеннфх детей,гестационный возрачт
которых менее 34 нед. и у 8% доношенных детей(Levene L.et al.,1983).
Ранние проявления ПВЛ при сканировании харктеризуются повышеной
эхопллотностью в области перивентрикулярного белого вещества боковых
желудочков.Эхогенность этих зон по интенсивности соответствует
хориоидальным сплетения.Так как ореол повышенной перивентрикулярной
эхоплотности присутствует в норме у недоношенных
новорожденных,возникает сложность идентификации острой фазы ПВЛ.
Необходимо дифференцировать ПВЛ от локальной формы
паренхиматозного кровоизлияния.,последнее характеризуется распростра-
нением патологического очага на периферию мозга,при ПВЛ зона
повышенной эхоплотности располагается в перивентрикулярной области.
ПРи дианмическом сканировании в зонах с ранее повышенной
эхоплотностью постепенно формируются свободные от эхосигналов
полости-псевдокисты,которые могут прогрессивно увеличиваться в
размерах.Образование кист наблюдается в интервале времени 7 дней-4
нед,но они могут встречаться и при рождении,что свидетельствует о
внутриутробном характере патологии.Диаметр ,количество и локализация
кист является важным прогностическим критерием.Перивентрикулярные
кисты размерами 2-3 мм в дальнейшем могут исчезать.Гистологические
исследования показали,что в этих случаях на месте кист образуются
очаги глиоза и рубовой ткани.У детей с множественными кистами
кистами,расположенными по всей перивентрикулярной области,как правило
выявляются тяжелые неврологические расстройства:церебральные
параличи,задержка умственного развития,нарушения слуха и
зрения,вторичная генерализованнная атрофия гоолвго мозга(Студеникин
М.Я.,1984). Эхографическими признаками церебральной атрофии являются
расширение межполушарной борозды,субарахноидальных
пространств,наличие внутренней симметричной гидроцефалии,а также
расширение мозговых борозд.Прорыв перивентрикулярных кист приводит к
ссобщению с боковыми желудочками мозга и образованию"псевдожелудочка".
По данным УС часто тяжело отличить геморрагический и
негеморрагический инфаркты мозга.Однако гиперэхогенный очаг при
ишемическом инфаркте появляктся позже,чем при геморрагическом(после
14 дня жизни),его плотность всегда меньше плотности сосудистого
сплетения.
Ишемические очаги в области подкорковых ядер и зирительного
бугра на эхограмме представлены участками повышеннойэхоплотности
,которые в динамике уменьшаются.При субкортикальной лейкомаляции
инфаркты обнаруживаются в коре мозга и белом веществе,в областях
между передней,средней и задней мозговыми артериями и значительно
реже-в белом веществе перивентрикулярной области,снабжаемой
кортикальной и центральной артериями.
НС имеет определенное значение в диагнгостике инфекционных
поражений головного мозга(менингит,внутриутробные специфические
инфекции) и дает возможнотсть своевременно выявлять их
последствия(гидроцефалия,вентрикулит,абсцесс,субдуральная гидрома).
НСГ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять
врожденные пороки развития:врожденную
гидроцефалию,голопрозэнцефалию,агенезию мозолоистого телаи полости
прозрачной перегородки,аневризму вены Галена,пороки развития
Денди-Уокера и синдром Арнольда-Киари.
Эхографические черты опухолей неспецифичны.Все они могут
проявляться кистозными образованиями,и как правило сопровождаются гидроцефалией.
Таким образом,неинвазивность,безопасность и отсутствие
противопоказиний позволяют рекомендовать метод УС для диагностики
поражений гоовного мозга на всех этапах наблюдения новорожденных детей.
Глава 13.Организация и проведение скринингового ультразвукового
исследованяи в акушерской практике.
Определение термина "скрининг"(от английского
screening-просеивание)дано I.Wilson,G.Jugner в 1968 году в
официальном докуиенте ВОЗ-предположителное выявление
недифференцированной ранее болезни или дефекта с помощью
тестов,обследований или других процедур,дающих быстрый ответ.В
дальнейшем предлагались и другие определения,наиболее удачное из
них(D.Sackett,1975)-тестирование видимо здоровых добровольцев с
подразделением их на группы с высокой и низкой вероятностью
заболевания. Скрининр - это приобретение информации.Скрининговая
программа,это не только приобретение информации ,но и обязательное
использование ее в нуждах здравоохранения.
Метод,планируемый для скрининга должен быть :
-недорогостоящим и окупать затраты
-быт безопасным
-иметь высокую диагностическую эффективность
2.Зенков Л.Р.,Ронкин М.А.Функциональная диагностика нервных болезней.
Руководство.-М.:Медицина.-1991.-Эхо-ЭС:С.343-391;Допплер:С.392-422.
1. Историческая справка,общие физические основы и систематика
ультразвукых методов диагностики
Ультразвуковые методы диагностики заболеваний нервной системы
основаны на применении ультразвука.Возможность применения ультразвука
для обнаружения невидимых объектов впервые была показана Спалланцани
в 1793 г.Он установил,что летучие мыши,лишенные возможности
воспринимать звук,теряют способность ориентироваться в темноте.В 1918
г.Ланжевен разработал ультразвуковую аппрататуру для обнаружения
подводных лодок с помощь отраженных от них эхосигналов.Впервые
использовал для исследования структуры твердых непрозрачных тел было
предложено С.Я.Соколовым в 1928 г.Разработанный им прибор получил
название ультразвуковой дефектоскопии.
В начальный период разработки ультразвуковой диагностики была
показана неэффективность трансмиссионного метода(по поглощению
ультразвука) для исследовния внутричесрепного пространства,поскольку
основные различия в интенсивности поглощения в разных отделах головы
обуславливались в основном неоднородностями поглощения в стенках
черапа,а различия связанные с мозговым веществом и патологическими
образованиями,оказывались за пределами разрешающей возможности метода
(Ford R.,1963).
Впервые возможность эффективного использования локационного
метода(по отраженным эхосигналам) была показана L.A.French с соавт.
(1951),которые получили хорошо идентифиируемые сигналы от опухоли
мозга при зондировании открытого мозга.Основной сдвиг в развитии
ультразвуковой диагностики наметился после работ
L.Leksell(1956,1958),который установил,что важнейшим критерием УЗ
диагностики является изменение положения эхосигнала,отраженного от
срединных структур головного мозга(эпифиз,3 желудочек,прозрачная
перегородка).Разработанный им метод он назвал эхоэнцефалографией.Это
название в последствии было принято во всем мире.Отечественные авторы
внесли свой вклад.Л.Р.Зенков(1969,1973) исследовал факторы,
определяющие величину смещения срединных структур
мозга(характер,размер,докализация палотологическоо образования,отек
мозга и т.д.).В.Е.Гречко (1966)изучал сосудистую церебральную
патологию-разработал критерии дифференциальной диагностики геморраги-
ческого и ишемичекого инсультов.Показаны возможности диагностики
гидроцефалии поражений задней черепной ямы(Зенков Л.Р. и
др.61973;Ambrose J.,1964).
Одновременно с развитием одномерной эхоэнцефалографии с 1957