ревания лобных и теменных долей мозга.
При исследовании в парасагиттальном сечении через "островок" у
недоношенных детей 26-30 недель внутриутробного развития сильвиева
борозда представлена комплексом повышенной эхоплотности,напоминающим
форму треугольника за счет недостаточно сформированных структур мозга,
разделяющих лобную и височную доли.По мере созревания мозга,указанный
комплекс сужается и замещается четко определяющейся бороздой.
У недоношенных детей до 34 недели гестационного возраста в пери-
вентрикулярной области над передними,затылочными рогами и телами боко-
вых желудочков определяется симметричная зона повышенной эхоплотности,
которая всегда меньше плотности сосудистых сплетений боковых желудоч-
ков и уменьшается в динамике.Для недоношенных детей характерна также
асимметрия тел и затылочных рогов боковых желудочков мозга.
Полость прозрачной перегородки и полость Верге представлены у
всех недоношенных детей в виде срединно-расположенных анэхогенных
структур,заполненных ликвором.У доношенных детей они встречаются соот-
ветственно в 76% и 58% наблюдений.В коронаргной плоскости полость
прозрачной перегородки визуализируется как анэхогенная структура,рас-
положенная между передними рогами боковых желудочков.Полость Верге оп-
ределяется в сечении через треугольник боковых желудочков.Обе полости
отчетливо видны в срединном сагиттальном сечении.
Дальнейшее развитие мозга у недоношенных детей характеризуется
увеличением колическитва и глубины борозд и извилин в паренхиме голов-
ного мозга.
Гиперэхогенный ореол (облако) в задних отделах боковых желудоч-
ков с обеих сторон сторон(в области их треугольников) - условная норма,
а не ПВЛ.
IV. Нейросонографическое изображение при патологических
состояниях головного мозга
Сосудистые повреждения мозга в перинатальном периоде являются наи-
более распросраненными по сравнению с другими видами патологии ЦНС.
Особое место занимают геморрагческие и ишемические повреждения мозга,
которые могут встречаться в различных комбинациях и сосуществовать
друг с другом.
Нейросонографическое изображение при геморрагических
повреждениях мозга.
!!!!!!! дополнить патогенез
Наиболее часто у новорожденных встречаются внутричерепные крово-
излияния (ВЧК).Генез и локализация ВЧК у недоношенных детей отличается
от таковых у доношенных.Особенность их обусловлена морфофункциональной
незрелостью ЦНС и несовершенством механизмов ауторегуляции мозгового
кровотока.В мозге плодов и недоношенных новорожденных персистирует эм-
бриональная ткань в субэпиндимарной зоне,так называемый герминальный
(зародышевый) матрикс.Он предствлен желатинозной субстанцией,обладаю-
щей высокой фибринолитической активностью,и является местом продукции
глиальных клеток.Герминальный матрикс имеет густую сеть широких мало-
дифференциорованных сосудов,стенка которых состоит из одного слоя эн-
дотелия и лишена эластических и коллагеновых волокон.Ширина его нахо-
дится в обратнопропорциональных взаимоотношениях с гестацтилонным воз-
растом плода.Наибольшая активность герминального матрикса наблюдается
между 24 и 32 неделями внутриутробного развития.С 24 недели герминаль-
ный матрикс подвергается постепеной инволюции и исчезает к моменту рож-
дения.Процесс этот происходит неравномерно:сначала он исчезает у 4го
желудочка мозга,затем в области третьего и затылочныз рогов боковых
желудочков.У плода со сроком гестации 34-36 недель постоянно выявляют-
ся участки фетальной ткани в области передних рогов боковых желудочков.
Остатки зародышевых клеток сохраняются более длительное время вокруг
сосудов и поверхности головки хвостатого ядра.У незрелых новорожденных
этоот процесс регрессии герминального матрикса заканчивается только
после рождения.Этим объясняются топография и частота ВЧК у новорожден-
ных(Grant E.,et al.,1986).Впервые на зависимость между локализацией
кровоизлияния и гестационным возрастом ребенка указал A.Harcke(1972).
Установлено,что кровоизлияние из герминального матрикса у новорожден-
ных в возрасте до 28 нед гестационного возраста локализуется на уров-
не тела хвостатого ядра,в 28-32 нед -на уровне его головки,после 32
нед кровоизлияние происходит из сосудов хориоидальных сплетений.У здо-
ровых доношенных новорожденных кровоизлияния из герминального матрикса
при УС диагностируются в 4-7% слсучаев.
Внутрижелудочковые кровоизлияния(ВЖК) у недоношенных детей возни-
кают из сосудов герминального матрикса в 95 %.У более взрослых детей
не исключена возможность их развития их сосудов хориоидального спле-
тения(Reeder J.D. et al.,1982).Истинную частоту кровоизлияний из гер-
минального матрикса или сосудистого сплетения с помощью нейросоногра-
фии определить трудно.
Различные кровоизлияния-от изолированых субэпиндимарных,возника-
ющих из сосудов герминального матрикса,до кровоизлияний в желудочки
мозга с распростарнением их на паренхиму в литературе получила название
пери-интравентикулярные кровоизлиния(ПВК).Предложено несколько класси-
фикаций этих кровоизлияний,основанны на данных УС и КАТ.В основу этих
классификаций положена степень распространенности кровоизлияния и реак-
ция желудочковой системы мозга.
Allan &&
Наиболлее распространненной является
классификация предложенная L.A.Papile(1978):
I степень - субэпендимальное кровоизлияние;
II степень - прорыв субэпендимального кровоизлияния в полость бо-
кового желудочка без его расширения;
III степень - ВЖК с расширением полостей желудочков мозга;
IV степень - прорыв ВЖК - прорыв внутрижелудочкового кровоизлияния
на перивентрикулярную паренхиму.
Устанвлено,что частоиа ПВК у недоношенных детей находится в об-
ратной пропорциональной зависимости от сроков гестации.При гестацион-
ном возрасте 26-30 недель ПВК встречаются в 77-50% наблюдений,после 33
нед - в 7%(Levene M. et al.,1985).Изолированные субэпендимальные кро-
воизлияния в 43% могут прорываться в полость желудочков мозга.Распрост-
ранение кровоизлияний из желудочков мозга на перивентрикулярную парен-
химу наблюдется у 20% детей.Соотношение кровоизлияний различной тяжес-
ти вариабельно.Чаще встречаются легкие формы ПВК.Большинство ПВК диаг-
ностируются в первые 72 часа жизни и как правило к 7 дню.Кровоизлияния
на 2-3 неделе жизни новорожденного встречаются редко.
Субэпендимальное кровоизлияние у новорожденных детей обычно выяв-
ляются на эхограммах в области головки хвостатого ядра или отверстия
Монро в виде зоны повышенной эхоплотности.Изменение формы желудочка при
этой форме кровоизлияния отмечается редко.Необходимо дифференцировать
субэпендимальную гематому от нормального сосудистого сплетения,которое
также обладает высокой эхогенностью.Появление эхоплотной структуры впе-
реди от отверстия Монро чаще всего обусловлено кровоизлиянием.Субэпен-
димальная гематома может сохраняться до 2 мес жизни ребенка.
При небольших внутрижелудочковых кровоизлияниях(ПВК II степени)
отмечается исчезновение каудально-таламической вырезки за счет обра-
зовавшегося тромба.Наличие асимметричных,расширенных,с неровными кон-
турами и глыбчатого вида сосудистых сплетений позволяет с большой
вероятностью диагностировать внутрижелудочковые кровоизлияния.Стойкое
асимметричное расширение боковых желудлчков мозга может быть связано
с наличием в ней жидкой крови,которая не отражает УС волны(Levene
M.rt al.,1985).У доношенных детей ВЖК обычно возникают из сосудистого
сплетения и встречаются значительно реже ,чем другие виды внутриче-
репных кровоизлияний.При формироваиии тромбов в боковых жедудочках
мозга визуализируются яркие образования-тромбы.В III- и IV-ом желу-
дочках мозга тромбы видны редко.ВЖК также как и субэпендимальные
чаще бывают двусторонними.Прорыв крови из желудочка в паренхиму мозга
характеризуется появлением гиперэхогенных тромбов в лобно-височной,
височно-теменной или затылочной областях.Рассасывание тромбов проис-
ходит в течение 5-6 нед.
На месте субэпендимальных кровоизлияний нередко образуются эхо-
свободные полости-субэпендимальные псевдокисты,которые обычно исчеза-
ют к 10 мес жизни.Наличие кист у большинства детей не является факто-
ром риска в отношении дальнейшего нервно-психического развития(Baerts
W.,1985).Подобные кисты могут быть обнаружены у новорожденных и без
кровоиздлияний.Негеморрагические кисты чаще всего бывают связанными
с внутриутробной инфекцией.При сканировании рядом с сосудистым спле-
тением можно увидеть округлое анэхогенное образование-кисту сосудис-
того сплетения.Это свидетельствует о перенесенном ранее кровоизлиянии
в сосудистое сплетение без прорыва крови в полость бококвого желудочка.
Для своевременного выявления нарастания кровоизлияния необхо-
димо динамическоео сканирования,проводимое каждые 7-10 дней.Увеличение
размеров боковых желудочков встречается у 26-44% детей,перенесших ост-
рое ПВК и может быть диагностировано через 1-2 дня после кровоизлия-
ния.Постгеморрагическая дилатация предшествует проялению клинических
симптомов за несколько дней или даже нед.Увеличение боковых желудоч-
ков мозга после кровоизлияния достигает максимума к 2-4 неделе,в то
время как персистирующая дилатация может наблюдаться в течение нес-
кольких месяцев либо даже лет,но она не прогрессирует и остается
пропорциональной размеру голвы.При небольших внутрижелудочковых
кровоизлияниях вентрикуломегалия разрешаетмя в основном обычно к
7 дню.Степень развития внутренней гидроцефалии прямо пропорциональна