верхность - в надлопаточных областях, в межлопаточном пространс-
тве и ниже углов лопаток.
Палец-плессиметр в над- и подключичных областях устанавли-
вается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях -
по ходу межреберий, в надлопаточных областях - параллельно ости
лопатки, в межлопаточном пространстве - параллельно позвоночни-
ку, а ниже угла лопатки - вновь горизонтально по межреберьям.
С помощью сравнительной перкуссии определяют характер пер-
куторного звука и его одинаковость на симметричных участках
грудной клетки. Перкуссия грудной клетки дает все три основные
разновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпа-
нический.
- 31 -
Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, где
непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная
ткань. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости от
возраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкож-
но-жирового слоя.
Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к ней
прилегают плотные паренхиматозные органы - сердце, печень, селе-
зенка. В патологических условиях он определяется во всех случаях
уменьшения или исчезновения воздушности легочной ткани, утолще-
ния плевры, заполнения плевральной полости жидкостью.
Тимпанический звук получается там, где к грудной стенке
прилежат полости, содержащие воздух. В нормальных условиях он
определяется только в одном участке - слева внизу спереди, в так
называемом "полулунном пространстве Траубе", где к грудной стен-
ке прилежит желудок с воздушным пузырем. В патологических усло-
виях тимпанический звук наблюдается при скоплении воздуха в по-
лости плевры, наличии в легком полости (абсцесс, каверна) напол-
ненной воздухом, при эмфиземе легких в результате увеличения их
воздушности и уменьшения эластичности легочной ткани.
_Топографическая перкуссия . имеет цель определение границ
легких: высоты стояния верхушек, положения нижних краев и их
подвижности.
Определение верхних границ легких производится путем пер-
куссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади над
остью лопатки. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключи-
цей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончик
пальца при этом должен следовать по заднему краю кивательной
мышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направ-
лению к 7-ому шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек
легких определяется спереди на 3-4 см выше ключицы, а сзади на-
ходится на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка.
Низкое стояние верхушки легкого может быть связано с фибро-
зом, сморщиванием верхней доли, высокое стояние наблюдается при
эмфиземе легких.
Определение нижней границы легких проводят, перкутируя
сверху вниз последовательно по срединноключичной линии (только
справа), по передним, средним, задним подмышечным линиям, по ло-
паточным (книзу от углов лопаток) и околопозвоночным линиям.
Нормальное положение нижних границ легких
_________________________________________________
Вертикальные линии на Правое Левое
грудной клетке легкое легкое
_________________________________________________
Срединноключичная 6 ребро -
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная остистый отросток
XI грудного позвонка
_________________________________________________
Следует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край может
быть на одно ребро выше, а у астеников - на ребро ниже нормы.
В патологических условиях опущение нижнего легочного края
обусловлено увеличением объема легких (эмфизема) и низким стоя-
нием диафрагмы. Нижняя граница легких бывает приподнятой в слу-
чае оттеснения легкого свободной жидкостью в плевральной полости
(выпотной плеврит, гидроторакс), развития пневмосклероза, высо-
кого стояния диафрагмы в связи с повышением внутрибрюшного дав-
ления (ожирение, метеоризм, асцит).
- 32 -
Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить не
удается. Они могут быть определены только при долевом уплотнении
легких (крупозная пневмония). Для клинической практики полезно
знать топографию долей. Как известно, правое легкое состоит из
трех, а левое - из двух долей. Границы между долями легких про-
ходят сзади от остистого отростка 3-его грудного позвонка лате-
рально вниз и кпереди до пересечения 4-ого ребра с задней подмы-
шечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левого
легкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа граница
верхней доли продолжается по 4-ому ребру до места прикрепления
его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижней
доли продолжается с обеих сторон от места пересечения 4-ого реб-
ра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прик-
репления 6-ого ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю
от нижней в левом легком и среднюю долю от нижней в правом.
Таким образом, к задней поверхности грудной клетки приле-
жат, главным образом, нижние доли легких, спереди - верхние до-
ли, а сбоку все три доли справа и две слева.
Активную подвижность легочного края исследуют следующим об-
разом. Определив границу нижнего края легкого при спокойном ды-
хании, больному предлагают, глубоко вдохнув, задержать дыхание и
снова определяют границу. То же проделывают при глубоком выдохе.
Перкуссию при определении переместившейся кверху границы легкого
надо начинать выше возможного смещения границы, идя сверху вниз
от ясного перкуторного звука к тупому. Максимальная подвижность
нижнего легочного края по средней и задней подмышечным линиям
составляет в норме 6-8 см.
Уменьшение подвижности нижнего легочного края наблюдается
при утрате эластичности легочной ткани (эмфизема легких), пнев-
москлерозе, скоплении жидкости в плевральной полости, плевраль-
ных сращениях, парезе диафрагмы.
2А у с к у л ь т а ц и я. 0 Аускультацию легких проводят в оп-
ределенной последовательности при углубленном дыхании: по перед-
ней поверхности грудной клетки в надключичных областях, затем в
подключичных и ниже; в верхних отделах подмышечной области, пос-
тепенно передвигая стетоскоп книзу; сзади над остями лопаток, в
межлопаточных областях и над нижними отделами легких.
Выслушиваемые при этом звуковые явления, возникающие в свя-
зи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura
respiratoria). Различают 2основные 0 и 2дополнительные 0 или побочные
дыхательные шумы.
Основными дыхательными шумами являются везикулярное, брон-
хиальное и жесткое дыхание. К дополнительным относят хрипы, кре-
питацию и шум трения плевры.
_Везикулярное дыхание . - аускультативный феномен, выслушивае-
мый в нормальных условиях над всей поверхностью легких. Оно об-
разуется в результате напряжения и колебаний стенок альвеол в
момент заполнения их воздухом на вдохе. Этот дыхательный шум
выслушивается на протяжении вдоха и в течение первой трети выдо-
ха и воспринимается как нежный присасывающий звук, напоминающий
звук "ф".
Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточное
поступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствие
местной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевраль-
ной полости, пневмосклероз, обструкция бронха) или при общей ги-
повентиляции (эмфизема легких). Везикулярное дыхание также ос-
лабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении.
Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляцию
как общую (физическая нагрузка), так и местную (компенсаторная
- 33 -
гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции дру-
гих).
_Бронхиальное дыхание. . В норме у здорового человека бронхи-
альное, или, правильнее, ларинготрахеальное, дыхание выслушива-
ется над передней поверхностью гортани в области щитовидного
хряща. Оно может определяться при тонкой грудной стенке в местах
близкого прилегания бифуркации трахеи: спереди - до рукоятки гру-
дины, сзади - до 4-ого грудного позвонка. Возникает бронхиальное
дыхание в гортани в результате колебаний голосовых связок во
время прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдо-
хе. Бронхиальное дыхание в отличие от везикулярного представлено
на выдохе шумом, превосходящим по громкости вдох и занимающим
всю фазу выдоха, по характеру звучания напоминающим продолжи-
тельный звук "х".
У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением ука-
занных выше мест, не выслушивается, потому что оно не проводится
наполненной воздухом легочной тканью. Выслушивание бронхиального
дыхания над легкими становится возможным, когда между крупным
бронхом и местом аускультации появляется сплошная зона уплотнен-
ной легочной ткани либо резонирующая полость: крупозная пневмо-
ния, поджатие легкого к корню при гидротораксе, абсцесс легкого,
сообщающийся с бронхом. В последнем случае дыхание может напоми-
нать звук, который получается когда дуют над горлышком пустой
бутылки. Подобное дыхание называется "амфорическим".
_Жесткое дыхание . - патологический вариант основного дыха-
тельного шума, который возникает при сужении просвета бронхов и
уплотнении перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов спо-
собствует затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению коле-
баний стенок бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани - луч-
шему проведению этих колебаний на периферию. В этом случае выс-
лушивается более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох и