весь выдох, равный вдоху по громкости. Наблюдается жесткое дыха-
ние при остром бронхиолите, хроническом бронхите.
_Хрипы (rhonchi) . - дополнительные дыхательные шумы, возника-
ющие в трахее и бронхах при патологии. По механизму образования
и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие.
Хрипы могут быть локальными, т.е. определяться над отдельным ог-
раниченным участком; рассеянными - над несколькими отдельными
участками одного или обоих легких и распространенными - над об-
ширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей. По
количеству хрипы бывают единичные, множественные и обильные.
Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в брон-
хах либо в сообщающихся с ними полостях (например, абсцесс лег-
кого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, обра-
зуя пузырьки, как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разры-
ве пузырьков воздуха, слышатся при аускультации как хрипы. Влаж-
ные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдо-
хе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра
бронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделя-
ются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.
Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при
бронхопневмонии, инфаркте легкого, в начальной фазе отека лег-
ких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторном
бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выс-
лушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жид-
кость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого).
Крупнопузырчатые распространенные хрипы появляются в поздней фа-
зе развития отека легких на фоне обильных средне- и мелкопузыр-
чатых хрипов.
- 34 -
Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучные
выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмония, по-
лость). Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого
секрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной
ткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения).
Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой про-
тяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют на
жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлением
звучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты обра-
зующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении.
Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного сужения мел-
ких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой. Наи-
более характерны они для приступа бронхиальной астмы.
_Крепитация . (crepitare - скрипеть, хрустеть) - побочный ды-
хательный шум, который образуется при расправлении увлажненных
более, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, и
слышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая
"вспышка" или "взрыв". Он напоминает звук, возникающий при раз-
минании пальцами пучка волос около уха.
Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влаж-
ных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом
конце вдоха, и не меняется после кашля. Обычно крепитация явля-
ется признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления и
рассасывания экссудата, изредка может выслушиваться в самом на-
чале развития отека легких.
_Шум трения плевры . возникает при сухом плеврите, когда по-
верхность плевры становится неровной, шероховатой из-за наложе-
ний фибрина, и при дыхательных экскурсиях плевральных листков
возникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска
кожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопу-
зырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум трения
плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надав-
ливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации
дыхательных движений с закрытым носом и ртом.
При аускультации легких в участках тупого перкуторного зву-
ка определяют _бронхофонию . - выслушивание шепотной речи на груд-
ной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистя-
щими звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая". В норме
бронхофония отрицательна. В случае уплотнения легочной ткани,
образования полости в легком, когда улучшается проведение звука,
она оказывается положительной, т.е. произносимые слова становят-
ся различимыми. По существу, бронхофония является акустическим
эквивалентом голосового дрожания, т.е. проведением звуковых ко-
лебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность
грудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживается
одновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосового
дрожания, а также с появлением бронхиального дыхания .
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА
2М е с т н ы й 0 2 о с м о т р 0. Обследование пищеварительной
системы начинается с осмотра ротовой полости, где оценивается
состояние языка (обложенность, отечность, состояние сосочков),
зубов, десен. Осмотр живота проводят в вертикальном и горизон-
тальном положении больного. Оценивая его форму, следует помнить,
что она в значительной степени определяется конституцией пациен-
та. Так, у астеников живот небольшой, с узкой эпигастральной об-
ластью. Напротив, у гиперстеников обычно большой живот равномер-
но выпяченный кпереди, с широкой эпигастральной областью.
Равномерное увеличение живота может наблюдаться при ожире-
нии, скоплении в кишечнике большого количества газов, наличии
- 35 -
жидкости в брюшной полости. Выбухание какой-то части живота бы-
вает при увеличении печени (преимущественно в правом подре-
берье), селезенки (в левом подреберье), наличии большой опухоли.
При переполнении мочевого пузыря, кисте яичника, увеличении мат-
ки возможно выпячивание нижней части живота. Втянутый, ладьевид-
ный, живот характерен для резкого истощения, например при рако-
вой кахексии, сильных поносах. При стенозе привратника в эпи-
гастральной области можно обнаружить передаточные волны бурной
перистальтики желудка, а при непроходимости кишечника наблюдают-
ся перистальтические волны в области пупка.
Осмотр живота позволяет выявить на передней брюшной стенке
сеть анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширен-
ные, набухшие и извитые вены, которые располагаются вокруг пуп-
ка, направляясь от него лучеобразно, и образуют так называемую
"голову медузы", характерны для синдрома портальной гипертензии,
наблюдающегося при циррозах печени.
2П а л ь п а ц и я 0. Пальпация живота позволяет получить ин-
формацию о локализации органов брюшной полости, их форме, разме-
рах, консистенции и болезненности.
Начинать следует с 2поверхностной ориентировочной пальпации 0.
Она проводится правой кистью, которая кладется на живот плашмя,
и путем легкого давления пальцами ощупываются симметричные
участки брюшной стенки. Исследование начинают с левой подвздош-
ной области, потом переходят на правую подвздошную, и постепенно
поднимаясь вверх, пальпируют все отделы живота. При поверхност-
ной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болез-
ненность в том или ином участке, резко увеличенные печень или
селезенка, большие опухоли.
Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивле-
ния, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущается
повышение напряжения, при этом различают резистентность и мышеч-
ное напряжение (defanse musculaire), возникающие вследствие сок-
ращения мышц брюшного пресса как проявление висцеромоторного
рефлекса.
_Резистентность . воспринимается как легкое сопротивление
брюшной стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшается
или исчезает при отвлечении внимания больного и сопровождается
небольшой болезненностью. Она наблюдается лишь на ограниченных
участках, соответствующих месту расположения пораженного органа.
Так, при язве двенадцатиперстной кишки отмечается резистентность
в эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря в пра-
вом подреберье.
_Мышечная защита . связана с воспалением париетальной брюшины
и характеризуется выраженным напряжением брюшной стенки. Она мо-
жет быть локальной (ограниченный перитонит) или диффузной, когда
поражена вся брюшина ("доскообразный живот"), и пальпация живота
при этом резко болезненна.
2Глубокая, скользящая, топографическая методическая пальпа-
2ция 0, разработанная В.П.Образцовым и Н.Д.Стражеско позволяет оп-
ределить местонахождение, величину, форму, консистенцию органов
брюшной полости. Метод предусматривает, что врач погружает паль-
цы вглубь живота, стараясь прижать исследуемый орган к задней
стенке брюшной полости с целью ограничения его подвижности и по-
лучения более четкого ощущения. При проведении пальпации правую
кисть кладут плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно к
оси исследуемой части кишки или к краю органа. Больному предла-
гают глубоко дышать. Во время выдоха руку постепенно погружают
вглубь брюшной полости и за серию из 3-5 глубоких дыхательных
движений безболезненно для больного приближаются к задней брюш-
- 36 -
ной стенке. После этого производят скользящие движения пальцами
поперек исследуемого органа. В момент соскальзывания пальцев с
органа возникает ощущение, которое дает возможность судить о его
локализации, форме и консистенции. Для большей свободы движений
кожу брюшной стенки предварительно несколько смещают в направле-
нии противоположном скольжению пальцев.
Глубокая методическая пальпация проводится в строгой после-