довательности: вначале пальпируется сигмовидная кишка, затем
слепая, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходя-
щая, поперечно-ободочная кишка, желудок, печень, селезенка и
почки.
_Сигмовидная кишка .пальпируется в левой подвздошной области.
Для этого необходимо поместить четыре сомкнутых, слегка согнутых
пальца правой руки на середину расстояния между пупком и верхней
остью подвздошной кости. Во время вдоха больного движением по
направлению к пупку образуют кожную складку. Вслед за этим во
время выдоха стремятся как можно глубже погрузить кончики паль-
цев в брюшную полость так, чтобы они приблизились к ее задней
стенке. Затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху
вниз, скользя по задней брюшной стенке "перекатываются" через
кишку. Именно в этот момент и составляется тактильное впечатле-
ние об особенностях прощупываемого отрезка. Сигмовидная кишка
прощупывается у 90-95% здоровых лиц в виде гладкого, эластичного
цилиндра толщиной с большой палец руки. При патологии спазмиро-
ванная кишка может ощущаться как плотная, болезненная, иногда
четкообразная или бугристая, она может быть раздутой, урчащей.
При пальпации _слепой кишки ., расположенной в правой подв-
здошной области, используют ту же методику, что и при ощупывании
сигмовидной, меняя только направление движения исследующей руки.
Слепая кишка в норме прощупывается в 80-85% случаев в виде глад-
кого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3-5 см,
урчащего при надавливании. Воспаление слепой кишки сопровождает-
ся ее раздуванием, усилением урчания, появлением болезненности.
Для пальпации _восходящей . и _нисходящей частей ободочной киш-
_ки . правую руку располагают в боковом отделе живота основанием
ладони около пупка, пальцами кнаружи. Синхронно с дыханием боль-
ного погружают руку в брюшную полость и скользят в медиальном
направлении до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой.
Эти отрезки кишки прощупываются в виде эластичных безболезненных
цилиндров.
При исследовании _поперечно-ободочной кишки . пользуются била-
теральной пальпацией. Руки врача лежат по обе стороны от прямых
мыщц живота на уровне пупка и постепенно погружаются в брюшную
полость. Дойдя до задней стенки брюшной полости, скользят по ней
книзу, стараясь ощутить кишку под пальцами. Нормальная попереч-
но-ободочная кишка прощупывается более, чем у половины здоровых
людей (у 60-70%), в виде мягкого цилиндра шириной в 2-3 см, без-
болезненного, легко смещающегося вверх и вниз.
Так как положение поперечно- ободочной кишки вариабельно,
для более точной ориентации необходимо с помощью "аускультатив-
ной пальпации"(см.далее) по Образцову найти положение нижней
границы желудка и вести исследование, отступя книзу на 2-3 см.
Ощупывание _желудка . производят в эпигастральной или мезо-
гастральной области , смещая кожу живота вверх и на выдохе пог-
ружая руку вглубь брюшной полости по направлению к задней стенке
живота. Большая кривизна желудка выскальзывает из-под пальцев и
дает ощущение мягкой тонкой складочки, расположенной по обе сто-
роны от срединной линии на 3-4 см выше пупка. При опущении же-
лудка она обнаруживается ниже пупка. Различие между тимпаничес-
- 37 -
ким звуком над желудком и над кишечником позволяет определить
нижнюю границу органа перкуторно. Наконец, для определения гра-
ниц желудка можно применить аускультацию. Для этого стетоскоп
ставят в области тела желудка, затем пальцем делают легкие скре-
бущие движения по коже передней брюшной стенки в направлении от
стетоскопа. Шорох, хорошо выслушиваемый над желудком, за его
пределами либо резко ослабевает, либо исчезает, что дает возмож-
ность очертить контуры органа.
Пальпацию _печени . проводят бимануальным способом. Для этого
левой рукой охватывают правую реберную дугу, что ограничивает
расширение грудной клетки в период вдоха, способствуя увеличению
амплитуды движения печени в вертикальном направлении. Ладонь
правой руки плашмя кладут на правую подвздошную область, слегка
согнутые, находящиеся на одной линии пальцы располагают перпен-
дикулярно определяемому краю печени и погружают вглубь живота,
образуя своеобразный "карман". При вдохе печень, опускаясь вниз,
выскальзывает из "кармана", давая возможность определить положе-
ние, консистенцию, болезненность своего нижнего края. Если за-
фиксированные пальцы в период вдоха не встречают край печени, то
руку нужно постепенно продвигать к правому подреберью, повторяя
манипуляцию до соприкосновения с органом. При возможности оцени-
вается форма печени, состояние ее поверхности (гладкая, ровная
или бугристая), консистенция (мягкая, плотная), болезненность.
Для оценки размеров печени применяют метод перкуссии.
М.Г.Курлов предложил производить измерение печеночной тупости по
трем линиям. Первое осуществляется по правой срединноключичной
линии. В двух последующих измерениях за верхнюю точку печеночной
тупости условно принимается место пересечения со срединной лини-
ей тела горизонтали, касательной к верхнему краю тупости, уста-
новленному по правой срединноключичной линии. Нижняя граница во
втором измерении определяется по срединной линии, а в третьем -
косо по левой реберной дуге. У здоровых людей эти размеры сос-
тавляют 9, 8 и 7см. В зависимости от конституции больного они
могут увеличиваться или уменьшаться на 1 см.
_Селезенку . исследуют в положении больного на спине и на пра-
вом боку. Пальпацию начинают от пупка перпендикулярно реберной
дуге, используя ту же методику, что и при пальпации печени. Если
в положении больного на спине селезенка не прощупывается, иссле-
дование проводят в положении на правом боку. Больному предлагают
положить руки под голову и согнуть левую ногу в тазобедренном и
коленном суставах, выпрями 6в 0правую. Врач, опустившись на колено
у койки больного, повторяет пальпацию по той же методике. Уве-
личение селезенки наблюдается при острых инфекционных заболева-
ниях, болезнях крови, малярии, циррозе печени.
После пальпации производят перкуссию селезенки. Так как она
находится в окружении органов, содержащих воздух (желудок, киш-
ки, легкие), необходимо применять тишайшую перкуссию. Определяют
вертикальный и пердне-задний размеры органа. 6Исследование 0прово-
дится в положении больного на спине или стоя, а также в положе-
нии на правом боку. Для определения верхней и нижней границ пер-
куссия производится по средней подмышечной линии. Притупление,
соответствующее местоположению селезенки, занимает область от
9-ого до 11-ого ребра. Ширину селезенки методом перкуссии опре-
деляют по 10-ому ребру или параллельно ему по середине верти-
кального размера 6органа 0. Она составляет 4-7 см. В положении на
правом боку проперкутировать селезенку у здоровых лиц не удает-
ся 6, 0так как она смещается вглубь брюшной полости под своей тя-
жестью. Появление притупленного перкуторного звука в этом поло-
жении на месте селезенки - признак ее увеличения (симптом Раго-
зы).
- 38 -
Пальпацию _почек .производят бимануально в двух положениях
больного 6, 0горизонтальном и вертикальном (по Боткину), придержи-
ваясь общих принципов глубокой пальпации. Для пальпации правой
почки левую руку ладонной поверхностью накладывают на правую по-
л 6о 0вину поясничной области тотчас ниже 12-ого ребра. Слегка сог-
нутые четыре пальца правой руки ставят непосредственно ниже ре-
берной дуги кнаружи от края прямой мышцы живота. Пальпацию про-
водят параллельно позвоночнику. При максимальном сближении рук
во время выдоха пальцы правой руки скользят вниз и в случае уве-
личения размеров почки или при ее опущении про 6щ 0уп 6ыв 0а 6ю 0т нижний
полюс органа, реже - всю почку. Для пальпации левой 6п 0очки левая
рука вр 6а 0ча продвигается под левую половину поясницы больного,
правой рукой осуществляется пальпация по описанной методике.
Увеличение почки обнаруживается при гидронефрозе, поликистозе,
опухоли (гипернефрома). Опущение почек (нефроптоз) может быть
различной выраженности: I степень - прощупывается нижний полюс
почки, II - почка прощупывается целиком, III - почка прощупыва-
ется полностью и смещается в другую половину брюшной полости
(относительно позвоночника).
Глубокая пальпация бывает значительно затруднена при нали-
чии жидкости в брюшной полости. В этом случае используют толчко-
образную, _баллотирующую пальпацию ., при которой кончиками пальцев
правой руки производят толчки в переднюю брюшную стенку, стара-
ясь натолкнуться на тот или иной орган и тем самым ощутить его.
Для определения локальной болезненности в определенных точ-
ках живота используется _проникающая пальпация. . Она производится
путем надавливания одним пальцем, направленным перпендикулярно к
брюшной стенке. Наиболее часто исследуются аппендикулярная точка
Мак-Бурнея (на границе нижней и средней трети линии, соединяющей
пупок с остью подвздошной кости), пузырная точка (у места пере-
сечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной ду-
ги) и пилородуоденальная точка (расположенная на два поперечных
пальца вправо и вверх от пупка).
2П е р к у с с и я 0. Перкуссия при исследовании органов брюш-
ной полости имеет ограниченное применение. Она используется для
определения размеров паренхиматозных органов (печени, селезен-
ки), о чем уже было сказано. Этот метод применяют также для вы-
явления свободной жидкости в брюшной полости. В положении боль-