ного лежа на спине при наличии асцита кишечный звук, определяе-
мый в области пупка, сменяется тупым в боковых отделах живота. В
вертикальном положении зона тупости смещается в надлобковую об-
ласть. Минимальное количество жидкости обнаруживается при появ-
лении тупости 6между пупком и лобком 0в колено-локтевом положении
больного.
2А у с к у л ь т а ц и я. 0 Применение этого метода при иссле-
довании брюшной полости также ограничено. Он используется для
определения перистальтики кишечника, которая сопровождается об-
разованием шумов. При усилении перистальтики эти шумы усиливают-
ся (непроходимость кишечника), при парезах кишечника (диффузный
перитонит) перистальтические шумы исчезают. Иногда можно выслу-
шать шум трения брюшины (периспленит, пери 6г 0епатит).
2ВАЖНЕЙШИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ
2ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ
_НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Недостаточность кровообращения (сердечно-сосудистая недос-
таточность) - патологическое состояние, при котором сердечно-со-
судистая система не способна обеспечить организм необходимым ко-
личеством кислорода и питательных веществ для сохранения нор-
мального тканевого обмена.
- 39 -
В практической работе используется классификация недоста-
точности кровообращения, предложенная Г.Ф.Лангом (1935 г.):
I. Острая недостаточность кровообращения
1.Сердечная (лево- и правожелудочковая)
2.Сосудистая (обморок, коллапс, шок)
II.Хроническая недостаточность кровообращения
1.Сердечная
2.Сосудистая
2Острая сердечная недостаточность 0 возникает вследствие остро
развивающегося падения сократительной способности миокарда одно-
го из желудочков сердца.
_Острая левожелудочковая недостаточность . развивается при
внезапном снижении сократительной функции левого желудочка (при
сохранении функции правого). В основе ее лежит переполнение со-
судов легких, перевозбуждение дыхательного центра, вследствие
чего развивается удушье (сердечная астма) и отек легких. Причи-
нами этого состояния чаще всего являются инфаркт миокарда, ги-
пертонический криз. Клинически острая левожелудочковая недоста-
точность проявляется вынужденным положением больного - ортопноэ,
цианозом, частым пульсом малого наполнения (pulsus frequens et
vacuus), обилием влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов в лег-
ких. Из-за пропотевания в просвет альвеол плазмы крови может
развиться отек легких: усиливается удушье, дыхание становится
клокочущим, выделяется обильная пенистая мокрота розовой окрас-
ки. Количество влажных хрипов над легкими увеличивается, появля-
ются крупнопузырчатые хрипы. Отек легких - это состояние, требу-
ющее неотложных лечебных мероприятий.
_Острая правожелудочковая недостаточность . наблюдается при
эмболии легочной артерии или ее ветвей тромбами из вен большого
круга или из правых отделов сердца. У больных внезапно учащается
дыхание, появляется цианоз, чувство давления и боли в грудной
клетке. Пульс становится частым и малым (pulsus frequens,
parvus). Артериальное давление падает, венозное повышается. По-
являются признаки застоя в большом круге кровообращения. Набуха-
ют шейные вены, увеличивается печень. Это состояние также требу-
ет срочной врачебной помощи.
2Острая сосудистая недостаточность 0 возникает при нарушении
соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркули-
рующей крови. Она развивается при уменьшении массы циркулирующей
крови вследствие острой кровопотери, резкого обезвоживания орга-
низма или при падении сосудистого тонуса. Кровообращение орга-
нов, и в первую очередь головного мозга, уменьшается. Острая со-
судистая недостаточность проявляется в виде обморока, коллапса
или шока. Обморок это кратковременное падение артериального дав-
ления и связанное с этим расстройство мозгового кровообращения,
что сопровождается потерей сознания, бледностью, учащением пуль-
са малого наполнения. Обморок возникает при сильном болевом или
психоэмоциональном раздражении (испуге), может быть ортостати-
ческой природы. Коллапс и шок наблюдаются при травмах, больших
кровопотерях, ожогах, интоксикациях, анафилаксии, обезвоживании
и других патологических состояниях. Для них характерно выражен-
ное и длительное снижение артериального давления с нарушением
функции головного мозга и других жизненно важных органов.
2Хроническая сердечная недостаточность 0 является следствием
снижения сократительной функции миокарда в результате очагового
или диффузного его поражения (кардиосклероз, длительная гипер-
тензия, пороки сердца, миокардиодистрофия). Она приводит к паде-
нию систолического объема левого, правого или обоих желудочков
сердца, венозному застою в соответствующем круге кровообращения
- 40 -
и дистрофическим изменениям внутренних органов. Субъективно сер-
дечная недостаточность проявляется прежде всего одышкой, которая
вначале ощущается только при физической нагрузке, а затем и в
покое. Ранними объективными признаками сердечной недостаточности
являются периферический цианоз, особенно губ и ногтевых лож (ак-
роцианоз), тахикардия. В дальнейшем появляются влажные мелкопу-
зырчатые незвучные ("застойные") хрипы в нижних отделах легких,
отеки подкожной клетчатки, гидроторакс, гидроперикард, асцит,
гепатомегалия.
Согласно классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко
(1935г.) в развитии хронической сердечной недостаточности наблю-
даются три стадии.
В 2I стадии 0 признаки недостаточности кровообращения (одышка,
тахикардия, цианоз) отсутствуют в покое и появляются только при
физической нагрузке.
Во 2II стадии 0 эти признаки имеют место в состоянии покоя.
Данная стадия разделяется на два периода: 2А 0 и 2Б 0.
При недостаточности 2IIА стадии 0 признаки застоя отмечаются в
одном круге кровообращения - недостаточность может быть левоже-
лудочковой (одышка, цианоз, тахикардия, приступы сердечной аст-
мы, особенно по ночам, "застойные" хрипы в легких) или правоже-
лудочковой (одышка, цианоз, тахикардия, гепатомегалия, перифери-
ческие и полостные отеки).
2IIБ стадия 0 - это тотальная сердечная недостаточность с зас-
тоем в обоих кругах кровообращения.
2III стадия 0 характеризуется постоянным наличием симптомов
сердечной недостаточности и дистрофическими изменениями органов
и тканей. Клиническими проявлениями последних являются желтуха,
асцит, кахексия, трофические изменения кожи (пигментация, язвы).
2Хроническая сосудистая недостаточность 0 характеризуется сни-
жением тонуса гладкой мускулатуры сосудистых стенок, что приво-
дит к развитию артериальной гипотензии, нарушению венозного
возврата и поступлению крови из депо. В развитии ее ведущую роль
играет нарушение регуляции сосудистого тонуса нейрогенной, ней-
рогуморальной или эндокринной природы, а также изменения гладких
мышц сосудистой стенки. Хроническая сосудистая недостаточность
может быть системной, когда в процесс вовлекаются все или боль-
шинство сосудистых областей, и местной, например, при варикозном
расширении вен конечностей. Наиболее частыми жалобами являются
общая слабость, повышенная утомляемость, головные боли, похоло-
дание и покалывание пальцев рук и ног. Отмечается бледность кожи
и слизистых, "мраморная кожа" (иногда только на конечностях),
отеки по утрам, исчезающие при движении; пульс обычно малого на-
полнения, артериальное давление снижено.
_СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ
Поражение мышцы сердца может наблюдаться при целом ряде па-
тологических состояний: инфаркт миокарда, миокардиты, дистрофии
миокарда, кардиосклероз, кардиомиопатии. Все эти состояния ха-
рактеризуются вполне определенной, различной клинической карти-
ной, но имеют и некоторые общие признаки, которые можно объеди-
нить в синдром поражения сердечной мышцы.
Как известно, миокард обладает рядом специфических функций.
Это автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость. В за-
висимости от локализации поражения сердечной мышцы могут возни-
кать различные проявления этого синдрома. Так при поражении про-
водящей системы сердца наблюдаются различные аритмии, а пораже-
ние кардиомиоцитов приводит к возникновению боли и снижению сок-
ратительной способности сердца. Последнее приводит к развитию
синдрома сердечной недостаточности, проявления которого были из-
ложены ранее.
- 41 -
2Ж а л о б ы 0. Больные с поражением мышцы сердца могут жало-
ваться на боли, неприятные ощущения в сердце разнообразного ха-
рактера, на сердцебиение, перебои в работе сердца. Боли могут
быть стенокардитическими (сжимающими, приступообразными, локали-
зующимися за грудиной, иррадиирующими в левую руку, под лопат-
ку), а также ноющими, колющими, длительными, с локализацией пре-
имущественно у верхушки сердца, как правило, без иррадиации.
2О с м о т р 0. При осмотре выявляются признаки, характерные
для недостаточности кровообращения (изложены в предыдущем разде-
ле).
2П а л ь п а ц и я 0. При пальпации пульса могут обнаруживать-
ся различные нарушения ритма (pulsus irregularis): экстрасисто-
лия, мерцательная аритмия и др.; частоты (pulsus frequens,
pulsus rarus).
2П е р к у с с и я 0. Вследствие снижения сократительной функ-
ции миокарда размеры сердца (относительной сердечной тупости)
увеличиваются в поперечнике. Особенно заметно смещение кнаружи
левой границы относительной сердечной тупости (так как чаще
страдает миокард левого желудочка, вследствие чего развивается