тупости смещается кнаружи (дилатация правого желудочка).
2А у с к у л ь т а ц и я 0. У основания 2 0 мечевидного отростка
определяется ослабление I тона (отсутствие периода замкнутого
клапана, большое диастолическое наполнение правого желудочка),
самостоятельный систолический шум (регургитация крови в предсер-
дие).
2Диагностика порока 0. Диагностические критерии данного порока
- набухание и пульсация шейных вен, ослабление I тона и систоли-
ческий шум у основания мечевидного отростка.
2Дополнительные методы исследования 0. Рентгенологически отме-
чается увеличение правого предсердия и правого желудочка.
На электрокардиограмме могут быть признаки гипертрофии пра-
вого предсердия ("Р-pulmonalae") - увеличение амплитуды зубца Р,
признаки гипертрофии правого желудочка.
Эхокардиографическое исследование позволяет увидеть большую
амплитуду и разнонаправленное движение створок трикуспидального
клапана, а также дилатацию правого желудочка и предсердия, уси-
ленную пульсацию их стенок, отсутствие полного систолического
смыкания створок клапана. При допплеровском исследовании фикси-
руется трикуспидальная регургитация (обратный систолический ток
крови в правое предсердие).
_СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Дыхательная недостаточность - состояние организма, при ко-
тором не обеспечивается поддержание нормального газового состава
крови, либо оно достигается за счет усиленной работы аппарата
внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возмож-
ностей организма.
При дыхательной недостаточности (ДН) нормальный газовый
состав крови длительное время обеспечивается благодаря включению
компенсаторных механизмов: увеличение минутного объема дыхания
- 50 -
за счет глубины и частоты его, учащение сердечных сокращений,
увеличение сердечного выброса, усиление выведения связанной уг-
лекислоты и недоокисленных продуктов обмена почками, повышение
содержания гемоглобина и количества эритроцитов, что увеличивает
кислородную емкость крови.
Различают центрогенную (при нарушении функции дыхательного
центра), нервно-мышечную (при расстройстве деятельности дыха-
тельных мышц, двигательных нервов и нервно-мышечных синапсов),
торакодиафрагмальную (при расстройстве биомеханики дыхания
вследствие перелома ребер, кифосколиоза, высокого стояния диаф-
рагмы, распространенных плевральных сращений) и бронхолегочную
(при патологических процессах в легких и дыхательных путях) ДН.
2Бронхолегочная ДН 0 может быть обструктивной, рестриктивной и
смешанной.
Поражение дыхательных путей сопровождается частичным или
полным нарушением проходимости (инородное тело, отек слизистой,
бронхоспазм, сдавление опухолью, закупорка секретом бронхиальных
желез), что ведет к _обструктивной ДН .. _Рестриктивная форма . может
быть вызвана уменьшением дыхательной поверхности при острой или
хронической пневмонии, эмфиземе, пневмосклерозе, резекции легко-
го или его доли и других состояниях.
Существуют три механизма нарушения внешнего дыхания, веду-
щих к дыхательной недостаточности: нарушение альвеолярной венти-
ляции, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и наруше-
ние диффузии газов через альвеолярную мембрану.
Выделяют острую и хроническую ДН. Острая возникает в тече-
ние нескольких минут или часов при острых заболеваниях и пораже-
ниях дыхательной системы или при обострении хронических заболе-
ваний. Хроническая ДН развивается при хронических заболеваниях
системы дыхания на протяжении ряда месяцев и лет, приобретая при
обострениях болезни признаки острой.
Наиболее ранним признаком дыхательной недостаточности явля-
ется одышка. Кроме того больные отмечают слабость при значитель-
ной, а затем и небольшой физической нагрузке, снижение работос-
пособности. В дальнейшем появляется чувство нехватки воздуха,
отмечается диффузный ("теплый") цианоз.
При обструктивной ДН одышка непостоянна, в большей степени
затруднен выдох, возможны приступы удушья. При физикальном исс-
ледовании выявляются признаки бронхоспастического синдрома.
При рестриктивной ДН одышка инспираторная или смешанная,
нарастает постепенно и держится постоянно. Цианоз выражен замет-
но, особенно на слизистых, сохраняется постоянно. Над легкими
выслушивается ослабленное дыхание.
Различают 2три степени тяжести 0 дыхательной недостаточности:
_1. Скрытая (бессимптомная) ДН . отсутствует в покое и выявля-
ется только при физической нагрузке, которая демонстрирует
уменьшение функциональных резервов дыхательной системы (одышка
возникает при переносимых ранее нагрузках, частота и глубина ды-
хания в покое обычная, цианоз появляется только после физической
нагрузки, пульс не учащен).
_2. Компенсированная ДН ., при которой компенсаторные механиз-
мы (гипервентиляция, ускорение кровотока, увеличение массы эрит-
роцитов и гемоглобина) обеспечивают нормальный газовый состав
артериальной крови, но при физической нагрузке возникает деком-
пенсация (одышка появляется при обычных нагрузках, частота дыха-
ния 24-28 в 1 минуту, дыхание поверхностное, отчетливый цианоз,
имеется наклонность к тахикардии).
_3. Декомпенсированная ДН ., когда нормальный газовый состав
крови не обеспечивается даже в условиях покоя ввиду недостаточ-
- 51 -
ности компенсаторных механизмов (постоянная одышка, поверхност-
ное дыхание с частотой более 28 в 1 минуту, резко выраженный
диффузный цианоз, значительная тахикардия).
Хроническая дыхательная недостаточность в своем развитии
проходит стадии скрытой, выраженной и легочно-сердечной недоста-
точности. В последней стадии наблюдается формирование так назы-
ваемого _"легочного сердца" . (увеличение правых его отделов), раз-
витие застойных явлений в большом круге кровообращения (перифе-
рические отеки, гепатомегалия).
2Дополнительные методы исследования 0. ДН проявляется различ-
ными нарушениями функции внешнего дыхания. Для обструктивной
формы характерно снижение объема форсированного выдоха при пнев-
мотахометрии, увеличение функциональной остаточной емкости лег-
ких, снижение индекса Тиффно. Жизненная емкость легких в этом
случае меняется мало. При рестриктивной форме отмечается сниже-
ние жизненной емкости легких, функциональной и общей емкости
легких. Индекс Тиффно сохраняется в пределах нормы. Смешанная
форма характеризуется сочетанием перечисленных изменений функции
внешнего дыхания.
_СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
Под уплотнением легочной ткани понимается появление в лег-
ком различных по величине безвоздушных участков, как воспали-
тельной, так и невоспалительной природы. Потеря воздушности за
счет воспаления наблюдается при пневмонии. В зависимости от ве-
личины пораженной части уплотнение легочной ткани может быть
очаговым (несколько долек) и долевым.
2При долевом (сегментарном) уплотнении 0, характерном для кру-
позной пневмонии, вся доля (сегмент) легкого поражена воспали-
тельным процессом, находящимся на одной стадии развития, что
обусловливает соответствующую симптоматику.
2Ж а л о б ы 0. Значительная часть легкого не участвует в ды-
хании, поэтому развивается острая дыхательная недостаточность,
характеризующаяся одышкой, соответствующей обширности поражения.
2О с м о т р 0. Возможно наличие цианоза. Отмечается снижение
подвижности пораженной стороны грудной клетки при дыхании.
2П а л ь п а ц и я 0. В стадии разгара голосовое дрожание над
пораженной долей усилено.
2П е р к у с с и я 0. В начале процесса, в стадии прилива,
когда происходит отек и инфильтрация легочной ткани, но доля еще
сохраняет воздушность, над ней определяется притупленно-тимпани-
ческий перкуторный звук.
В стадии разгара (собственно уплотнения) перкуторный звук
становится тупым. В это время в зависимости от локализации про-
цесса (верхняя или нижняя доля) затруднено определение верхней
или нижней границы легкого. Уменьшается подвижность легочного
края.
В стадии разрешения, когда происходит рассасывание экссуда-
та и восстановление воздушности легкого, вновь определяется при-
тупленно-тимпанический звук, переходящий по мере выздоровления
больного в ясный легочный.
2А у с к у л ь т а ц и я 0. В начальный период над пораженной
долей определяется ослабленное вследствие понижения эластическо-
го напряжения легочной ткани везикулярное дыхание и крепитация.
В период разгара, когда формируется однородная зона уплот-
нения между крупным бронхом и периферией легкого, выслушивается
бронхиальное дыхание. Определяется положительная бронхофония.
По мере рассасывания экссудата бронхиальное дыхание сменя-
ется ослабленным везикулярным (которое при выздоровлении перехо-
дит в везикулярное), выслушивается крепитация и влажные мелкопу-
зырчатые хрипы.
- 52 -
2Диагностика долевого уплотнения 0. Диагностически наиболее
значимыми симптомами являются тупой перкуторный звук, над зоной
поражения, а также усиление голосового дрожания, бронхиальное
дыхание и положительная бронхофония.
2Очаговое уплотнение 0, наиболее часто встречающееся при оча-
говой пневмонии, характеризуется наличием в легком конгломератов
сливающихся очагов (воспаления, пневмосклероза), между которыми
сохраняются участки нормальной или эмфизематозной легочной ткани.
Поэтому даже при сливном поражении доли или сегмента легкого
наблюдается картина, отличная от симптоматики долевого уплотне-
ния при крупозной пневмонии.