ти или газа.
Научную основу метода систематической перкуссии разработал
венский врач Л. Ауенбруггер, который в 1761 г. опубликовал трак-
тат "Новое открытие, позволяющее на основании выстукивания груд-
ной клетки обнаружить скрытые грудные болезни". Автор предлагал
производить перкуссию, нанося удары пальцами правой руки по
- 6 -
грудной клетке. К сожалению, этот выдающийся труд Ауэнбруггера
не был должным образом оценен и в течение следующих 50 лет не
использовался. В 1808 г. лейб-медик Наполеона Бонапарта Корви-
зар, переведя книгу Ауэнбруггера на французский язык, не только
применил, но и усовершенствовал метод перкуссии. Он использовал
ее для распознавания заболеваний сердца и легких, для диагности-
ки аневризмы аорты.
В 1827 г. был предложен для перкуссии плессиметр (plessio -
ударяю, metron - мера) - пластинка, которая прикладывается к те-
лу и по ней наносятся удары. Через 14 лет стали применять специ-
альный перкуссионный молоточек. В отличие от непосредственной
перкуссии Ауэнбруггера перкуссия с использованием инструментов
называется опосредованной.
В России метод выстукивания был впервые применен в конце
XVIII века в Петербургском военном госпитале Я.А.Саполовичем,
который выявил наличие жидкости в плевральной полости. В даль-
нейшем многие отечественные клиницисты успешно применяли и со-
вершенствовали этот метод.
В настоящее время наибольшее распространение во всем мире
получила методика непосредственной перкуссии пальцем по пальцу,
предложенная русским ученым Г.И.Сокольским в 1835 г. В качестве
плессиметра используется средний палец левой руки, а удары нано-
сятся средним пальцем правой руки. Этот метод перкуссии позволя-
ет оценить изменение перкуторного звука не только с помощью слу-
ха, но и осязания пальцем-плессиметром.
При постукивании по участку тела возникают колебания подле-
жащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду дос-
таточные для слухового восприятия звука. Различают высокие и
низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна
плотности подлежащих сред. Так, при перкуссии участков грудной
клетки в месте прилегания воздушной легочной ткани образуются
низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца -
высокие. Сила или громкость звука зависит от амплитуды колеба-
ний, которая с одной стороны, определяется силой перкуторного
удара, с другой - обратно пропорциональна плотности колеблющего-
ся тела. Продолжительность перкуторного звука характеризуется
временем угасания колебаний, которое находится в прямой зависи-
мости от исходной амплитуды колебаний и в обратной - от плотнос-
ти колеблющегося тела.
Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую
плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, печень, селе-
зенка, сердце. Перкуссия в области расположения этих органов да-
ет непродолжительный, тихий, высокий или тупой перкуторный звук.
К тканям или органам малой плотности относятся те, которые со-
держат много воздуха (легкие). Перкуссия легких с нормальной
воздушностью дает достаточно продолжительный, громкий, низкий
звук, который называется ясным легочным. Над желудком, петлями
кишок, при скоплении воздуха в плевральной полости возникает
громкий, продолжительный, низкий, гармонический музыкальный
звук, похожий на звук при ударе в барабан - тимпанический звук
(tympanon - барабан).
В зависимости от силы перкуторного удара различают громкую,
тихую и тишайшую перкуссию. В зависимости от целей выделяются
два вида перкуссии: топографическая и сравнительная.
При топографической перкуссии определяют границы и размеры
органов или образований. Сравнительная перкуссия имеет целью вы-
явить наличие патологических изменений в симметричных участках
легких, плевральных полостях, брюшной полости.
- 7 -
_Основные правила перкуссии .. Средний палец левой руки, па-
лец-плессиметр, прикладывают плотно на всем протяжении без боль-
шого давления. Другие пальцы не должны быть к нему прижаты. Рас-
полагается плессиметр параллельно искомой границе органа.
Перкуторный удар наносится движением кисти в лучезапястном
суставе средним пальцем правой руки по средней фаланге паль-
ца-плессиметра, строго перпендикулярно ей. Следует наносить два
удара (ориентировочный и оценочный). Удары должны быть короткими
и отрывистыми.
Перкуссию проводят всегда от ясного звука к тупому. Границу
органа следует отмечать по наружному краю пальца-плессиметра,
обращенному к зоне ясного звука.
_АУСКУЛЬТАЦИЯ
Аускультация (auscultatio) - выслушивание звуковых феноме-
нов, возникающих при механической работе внутренних органов.
Акт дыхания, сокращения сердца, движения желудка и кишок
вызывают в тканевых структурах упругие колебания, часть которых
достигает поверхности тела. Эти колебания могут выслушиваться,
если приложить ухо к телу больного (прямая или непосредственная
аускультация) или через прибор для выслушивания (непрямая или
опосредованная аускультация).
Как метод исследования аускультация применялась в медицине
очень давно. В работах Гиппократа приводятся сведения о шуме
трения плевры, который сравнивается со "скрипом кожаного ремня",
о влажных хрипах, напоминающих звуки при кипении уксуса.
Заслуга в разработке и внедрении во врачебную практику аус-
культации принадлежит французскому клиницисту Р.Лаэннеку , кото-
рый в 1816 г. впервые применил этот метод исследования, а в 1819
г. опубликовал труд "О посредственной аускультации и распознава-
нии болезней легких и сердца, основанном главным образом, на
этом новом методе исследования". Лаэннеком был предложен и пер-
вый стетоскоп (stethos - грудь, scopeo - смотрю) - прибор для
выслушивания. Он представлял собой полую, с каналом в 6 мм, де-
ревянную трубку длиной 33 см, разнимавшуюся для удобства посре-
дине. В дальнейшем стетоскоп подвергался многократным усовер-
шенствованиям и изменениям.
Лаэннек обосновал клиническую ценность аускультации, прове-
ряя результаты ее по секционным данным, описал и дал название
почти всем аускультативным феноменам (везикулярное и бронхиаль-
ное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитация). В России метод
аускультации был внедрен в 1825 г. П. А. Чаруковским в Меди-
ко-хирургической академии.
Звуки, воспринимаемые при аускультации, характеризуются си-
лой, высотой, тембром, длительностью. Характер воспринимаемого
ухом звука зависит в значительной степени от свойств тканей, от-
деляющих ухо человека от звучащего органа, а также от звукопро-
водимости и резонирующей способности. Хорошо проводят звуки
плотные, однородные ткани, например, уплотненная легочная ткань.
Мягкие, воздушные ткани обладают плохой звукопроницаемостью.
Ухо человека воспринимает звуковые колебания с частотой от
20 до 2000 гц, но наиболее чувствительно к частотам около 1000
гц. Поэтому при равной звуковой энергии звуки с частотами, близ-
кими к 1000 гц, кажутся более громкими, чем звуки более низких
или высоких диапазонов. Труднее воспринимается слабый звук вслед
за сильным.
В настоящее время врачи пользуются и прямой, и непрямой
аускультацией. При первом способе звуки воспринимаются без иска-
жений. Но он неприменим для аускультации определенных областей
(надключичные ямки, подмышечные области и др.). Непрямая аус-
- 8 -
культация более гигиенична, удобнее для врача, особенно при выс-
лушивании тяжелого больного. Она позволяет выслушивать более
слабые и высокие звуки. Звуки с частотой колебаний от 20 до 200
гц (III тон сердца) лучше выслушиваются при помощи стетоскопа, а
звуки с частотой свыше 200 гц (диастолический шум аортальной не-
достаточности) - с применением мембранного фонендоскопа.
_Правила и техника аускультации .. Для получения достоверных
результатов при аускультации необходима тишина в помещении, ком-
фортная температура воздуха, удобное положение больного и врача.
Необходима герметизация системы "тело больного - ухо врача",
прежде всего плотное и полное прилегание раструба стетоскопа к
выслушиваемой поверхности. При густом волосяном покрове участок
кожи, где производится выслушивание, можно смочить водой, чем
устраняется возникновение дополнительных звуков. Следует в ряде
случаев пользоваться такими приемами, как выслушивание дыхатель-
ных и сердечных шумов после кашля, физической нагрузки, при за-
держке дыхания, перемене положения тела и т.п.
Аускультация является очень важным методом для распознава-
ния различных заболеваний, особенно сердца, легких. Трудности
заключаются не столько в слабой слышимости, сколько в дифферен-
циации и правильном истолковании сложных звуков, что достигается
только на основе опыта.
Клиническая топография
Для локализации патологических изменений (болезненность,
поражение кожи) и проекции границ внутренних органов на наружную
поверхность тела человека врач должен пользоваться едиными ори-
ентирами и знать _наружную клиническую топографию .. Топографичес-
кие линии и образуемые ими области определяют по естественным
опознавательным пунктам человеческого тела. Этими опознаватель-
ными пунктами являются:
1) ключицы;
2) ребра и реберные дуги;
3) грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток;
4) угол Людовика (angulus Ludovici) - соединение рукоятки
грудины с ее телом - опознавательный пункт для 2-ого ребра;
5) остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остис-
тый отросток 7-ого шейного позвонка - наиболее выступающий при