живота и наличие отеков.
Расстройство мочеиспускания может проявляться изменением
количества мочи, частоты мочеиспусканий, ощущением болезненности
при этом.
Значительное _увеличение диуреза . (более 2 л за сутки) назы-
вается полиурией. Возникновение ее может быть связано с употреб-
лением большого количества жидкости, схождением отеков, хрони-
ческой почечной недостаточностью. Полиурия часто сочетается с
поллакиурией - _учащенным мочеиспусканием ..
_Уменьшение количества выделенной за сутки мочи . (100-500 мл)
называется олигурией, а _полное отсутствие мочи . - анурией. Олигу-
рия наблюдается при нарастании отеков, при острой почечной не-
достаточности и в терминальной стадии хронической. Возможны и
экстраренальные причины уменьшения диуреза: кровопотеря, понос,
неукротимая рвота.
Анурия может быть истиной или почечной, когда нарушается
образование мочи, и ложной, связанной с задержкой выделения мочи
из мочевого пузыря (при аденоме предстательной железы, заболева-
ниях центральной нервной системы, применении наркотиков, атропина
и некоторых других препаратов).
Мочеиспускание может быть болезненным, что называется аль-
гурией. _Болезненное . учащенное мочеиспускание обычно бывает при
инфекции мочевых путей (цистит, уретрит).
_Боли . при заболеваниях мочевыделительной системы могут иметь
различный характер и локализацию.
Сильные приступообразные боли в поясничной области, чаще с
одной стороны, с иррадиацией по ходу мочеточников в низ живота,
наружные половые органы называются почечной коликой и возникают
вследствие раздражения нервных окончаний в мочевых путях продви-
гающимся по ним камнем. При этом происходит болезненный спазм
гладкой мускулатуры мочеточника.
Боли в пояснице возникают вследствие растяжения почечной
лоханки мочой, когда ее выделение затруднено из-за наличия камня
или воспалительного процесса в устье мочеточника.
Интенсивные боли в виде приступов возникают при инфаркте
почки и обусловлены быстрым и значительным растяжением почечной
капсулы. Умеренные ноющие боли в пояснице могут наблюдаться при
воспалительных заболеваниях почек вследствие растяжения капсулы
из-за отека почечной ткани.
При наличии подвижной, "блуждающей" почки боль может возни-
кать в связи с физической нагрузкой (прыжки, тряская езда),
из-за смещения почки и перекручивания сосудов и мочеточников.
- 15 -
Заболевания мочевого пузыря могут сопровождаться ноющими
или режущими болями над лобком.
_Отеки . у почечных больных локализуются прежде всего в местах
с рыхлой подкожной клетчаткой (на лице под глазами). Характерно
увеличение отеков утром и уменьшение в течение дня.
Каждую жалобу необходимо детализировать. Например, если
больной жалуется на боль, следует уточнить еe локализацию и воз-
можную иррадиацию, характер боли (ноющая, колющая, сжимающая и
т.д.), ее интенсивность (незначительная, сильная, нестерпимая),
и продолжительность, а также повод к возникновению ( подъем на
определенный этаж, ходьба на определенное расстояние, глубокое
дыхание, изменение положения тела, прием пищи и т.д.). Важно вы-
яснить, после чего прекращаются или чем снимаются боли (уменьше-
ние физической нагрузки, принятие определенного положения, прием
лекарств и т.д.).
Для того, чтобы не пропустить каких-либо симптомов и соста-
вить более полное представление о состоянии больного, необходимо
провести дополнительный (активный со стороны врача) расспрос по
системам. Для этого врач выясняет наличие или отсутствие жалоб,
наиболее характерных для поражения той или иной системы.
Проводя опрос, врач выясняет наличие или отсутствие общих
жалоб, которые встречаются почти при всех заболеваниях (сла-
бость, недомогание, повышенная утомляемость, расстройства сна,
снижение работоспособности, потливость и др.). Хотя они и не
имеют большого диагностического значения, но вкупе с основными
способствуют постановке правильного диагноза.
2А н а м н е з б о л е з н и
Следующим этапом расспроса является выяснение истории нас-
тоящего заболевания. Цель его - получить сведения о начале и
развитии болезни, причинах ее возникновения.
Собирание анамнеза обычно начинается с вопроса: "Когда Вы
заболели?" или: "Когда Вы почувствовали себя больным?". В ряде
случаев больной может указать точную дату, даже день и час нача-
ла болезни (при крупозной пневмонии, при почечной и печеночной
коликах). Для большинства хронических заболеваний характерно их
постепенное развитие, поэтому больной не в состоянии назвать
конкретную дату. Так, при хроническом гастрите первые жалобы,
которые мало волнуют больного, могут существовать длительное
время. И только усиление проявлений болезни или появление новых
ее признаков приводит пациента к врачу.
В связи с этим всегда важно выяснить, как началось заболе-
вание, как протекало оно в дальнейшем, когда появились и как
проявлялись те или иные его осложнения. Например, у больного с
приобретенным пороком сердца первым проявлением болезни может
быть ревматический полиартрит (боль, покраснение, припухлость
крупных суставов ). Затем, спустя несколько месяцев или лет, по-
является одышка при физической нагрузке, отеки на нижних конеч-
ностях (признаки сердечной недостаточности). В начале ишемичес-
кой болезни сердца боли за грудиной возникают только при значи-
тельной физической нагрузке, по мере прогрессирования болезни
они появляются при меньших нагрузках и даже в покое, ночью во
время сна.
Важным моментом анамнеза болезни является установление свя-
зи возникновения и течения данного заболевания с факторами внеш-
ней и внутренней среды (переохлаждение, физическое и психическое
перенапряжение, нарушение питания, перенесенная инфекция, инток-
сикация и др.).
Anamnesis morbi включает в себя также сведения о проведен-
ном ранее обследовании и лечении. Например, больной, предъявляю-
- 16 -
щий жалобы на боли в эпигастральной области, может сообщить, что
у него при фиброгастроскопии и рентгенологическом исследовании
находили язву желудка, или с помощью ультразвукового исследова-
ния были обнаружены камни желчного пузыря. Сведения о предшест-
вующем лечении и его эффективности позволяют врачу выбрать пра-
вильную на данный момент терапию, исключить непереносимые и ма-
лоэффективные препараты, скорректировать дозу применяемых ле-
карств.
Анамнез болезни должен отражать ее развитие от начала забо-
левания до настоящего времени. Заканчивается этот раздел расс-
проса установлением мотивов данного обращения к врачу (обостре-
ние болезни, необходимость уточнения диагноза, малая эффектив-
ность проводимого лечения и т.д.).
2А н а м н е з ж и з н и
Anamnesis vitae - история жизни больного - представляет со-
бой медицинскую биографию пациента. Основная цель этого раздела
- выяснить влияние условий жизни пациента на возникновение и те-
чение болезни, составить представление о наличии наследственного
предрасположения к некоторым заболеваниям (сахарный диабет, ги-
пертоническая болезнь).
В последние годы получило развитие учение о факторах риска
заболевания. Факторы риска - это бытовые, профессиональные, со-
циальные, наследственные моменты жизни больного, которые, не яв-
ляясь непосредственной причиной болезни, при длительном или пос-
тоянном их действии способствуют ее развитию. Например, к факто-
рам риска ишемической болезни сердца относятся гиподинамия, ку-
рение, гиперхолестеринемия, гипертензия, психическое перенапря-
жение.
Данный раздел должен содержать сведения о характере и усло-
виях производственной деятельности (продолжительность рабочего
дня, контакт с вредными веществами, работа в запыленном, холод-
ном помещении и т.п.), быта (условия проживания, отдых, сон),
питания больного.
Важным моментом является расспрос о ранее перенесенных за-
болеваниях, операциях и травмах. Сведения о перенесенном остром
гепатите могут помочь в диагностике хронического гепатита или
цирроза печени. Они также важны с эпидемической точки зрения. В
этом плане врач должен узнать, какие инфекционные заболевания
перенес больной (малярия, туберкулез, дизентерия, тиф), а также
не имел ли он в последнее время контакта с инфекционными больны-
ми.
Необходимо выяснить, чем болеют или болели ближайшие родс-
твенники больного (отец, мать, бабушка, дедушка, братья, сестры,
дети). Если оба родителя страдают сахарным диабетом, то у паци-
ента это заболевание может быть в скрытой форме. Наличие в семье
случаев рака вызывает онкологическую настороженность.
Обязательным является выявление наличия каких-либо аллерги-
ческих проявлений (зуд, крапивница, отек Квинке, поносы, присту-
пы удушья и т.п.) при употреблении определенных пищевых продук-
тов, контакте с парфюмерными изделиями, пыльцой растений,
шерстью животных и другими аллергенами. Особую важность предс-
тавляет выяснение аллергии у больного на те или иные медикамен-
тозные средства. При установлении факта аллергии нельзя назна-
чать эти препараты.
В ходе расспроса необходимо выяснить наличие у больного
вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, использо-
вание наркотиков).
- 17 -
_ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общий осмотр позволяет установить состояние сознания, поло-
жение больного, его общий вид (habitus) и состояние внешних пок-
ровов.
_Сознание . больного может быть ясным, спутанным или отсутс-
твовать. Различают несколько степеней нарушения сознания: сту-