ным током крови через атриовентрикулярное отверстие в предсердие
и полые вены во время систолы правого желудочка.
- 20 -
Осматриваются также места расположения крупных сосудов. При
этом возможно выявление варикозно расширенных вен, тромбофлеби-
тов, резко выступающих извитых артерий, особенно височных.
При осмотре прекардиальной области можно обнаружить верху-
шечный толчок и патологические пульсации. У половины здоровых
лиц в пятом межреберье, на 1 - 1.5 см кнутри от левой срединнок-
лючичной линии (в области верхушки сердца) видна ограниченная
ритмическая пульсация - верхушечный толчок. При заболеваниях
сердца верхушечный толчок может быть смещен, давать более силь-
ную и разлитую пульсацию.
Выпячивание грудной клетки в области сердца ("сердечный
горб") можно обнаружить у лиц, страдающих пороком сердца с детс-
тва.
У больных с заболеваниями сердца можно увидеть пульсацию в
области 3 - 4 межреберий слева от грудины, обусловленную гиперт-
рофией правого желудочка (сердечный толчок).
При повышенном выбросе крови в аорту, а также при ее расши-
рении и удлинении в яремной ямке отмечается ретростернальная
пульсация.
У астеников и худощавых лиц в норме наблюдается эпигаст-
ральная пульсация (передаточная пульсация брюшного отдела аор-
ты). Патологическая пульсация в эпигастральной области определя-
ется при гипертрофии правого желудочка, недостаточности трикус-
пидального клапана (пульсации печени), аневризме брюшной аорты.
2П а л ь п а ц и я 0. Исследование сердечно-сосудистой системы
методом пальпации начинается с оценки свойств пульса на лучевой
артерии чуть проксимальнее лучезапястного сустава.
Определяют следующие его свойства:
1) равномерность (одинаковость) на обеих руках;
2) ритмичность;
3) частоту;
4) наполнение;
5) напряжение;
6) состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.
Начинать пальпацию необходимо одновременно на обеих руках
для определения одинаковости пульса. Затем врач, находясь справа
от больного, своей левой рукой поддерживает снизу его правую
кисть, а 2-м, 3-м и 4-м пальцами правой руки, лежащей сверху,
прощупывает лучевую артерию. Если наполнение пульса больше на
левой руке, то пальпируют левую лучевую артерию.
_Равномерность пульса .. Сравнивание наполнения (высоты)
пульса на правой и левой лучевых артериях производится одновре-
менно двумя руками. В норме оно одинаково (pulsus aequalis).
Пульс может быть неодинаков (pulsus differens) в связи с анома-
лией развития, облитерацией или травматическим повреждением
крупных сосудов, отходящих от аорты. При стенозе левого ат-
рио-вентрикулярного отверстия амплитуда пульсовых волн на левой
лучевой артерии бывает меньше, вследствие сдавления левой подк-
лючичной артерии увеличенным левым предсердием (симптом Л.В.По-
пова).
_Ритмичность пульса . определяют одинаковые промежутки между
пульсовыми волнами. Пульс у здорового человека правильный или
ритмичный (pulsus regularis). При патологии пульс может быть
неправильным или аритмичным (pulsus irregularis), тогда интерва-
лы между пульсовыми волнами неодинаковы. Известны различные виды
аритмий (экстрасистолическая, мерцательная и др.)
_Частота пульса .. В норме частота пульса составляет 60 - 80
ударов в минуту. Пульс может быть редким (pulsus rarus), менее
60 ударов в минуту, что встречается у спортсменов, а также при
- 21 -
патологии (стеноз устья аорты, полная атриовентрикулярная блока-
да). Учащение пульса более 80 в 1 минуту (pulsus frequens) соот-
ветствует ускоренной работе сердца (тахикардии). Это бывает при
физической нагрузке, сосудистой недостаточности, поражениях мио-
карда, лихорадке и пр. Если пульс ритмичный, то его можно счи-
тать в течении 15 секунд, при аритмии - в течении минуты.
_Наполнение пульса .. Наполнение пульса определяется величиной
колебаний пальпируемой артерии в период ее наполнения и зависит
от ударного объема левого желудочка. Для определения этого
свойства пульса необходимо проксимально расположенным пальцем
пережать лучевую артерию (до исчезновения пульсовой волны), за-
тем давление прекратить и дистальным пальцем оценить амплитуду
появившейся пульсовой волны. Нормальный пульс характеризуется
удовлетворительным наполнением. При большом сердечном выбросе
наблюдается пульс большого наполнения или полный (pulsus
plenus), например, при недостаточности клапана аорты. Малый по
наполнению пульс, называемый слабым или пустым (pulsus inanis,
vacuus), обусловлен низким сердечным выбросом, свидетельствующим
о значительном поражении миокарда. Едва прощупываемый пульс на-
зывается нитевидным (pulsus filiformis) и часто наблюдается при
острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).
При мерцательной аритмии, которая характеризуется отсутс-
твием систолы предсердий и различным диастолическим наполнением
беспорядочно сокращающихся желудочков, следующие друг за другом
пульсовые волны неодинаковы по наполнению. Наиболее слабые не
доходят до лучевой артерии, вследствии чего частота пульса ока-
зывается меньше частоты сердечных сокращений. Эта разница и на-
зывается _дефицитом пульса . (pulsus deficiens).
_Напряжение пульса . определяется уровнем артериального давле-
ния и характеризуется усилием, необходимым для пережатия арте-
рии. Для этого пальцем, расположенным проксимально, полностью
пережимают артерию. Прекращение пульсации определяется средним
пальцем. У здоровых людей пульс не напряжен. При низком артери-
альном давлении пульс может быть мягким (pulsus mollis), при вы-
соком - твердым (pulsus durus).
_Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны . определяет-
ся пережатием лучевой артерии безымянным и указательным пальцами
до прекращения пульсации. Средним пальцем пальпируют артерию. У
здоровых лиц она вне пульсовой волны не ощущается, а при ате-
росклерозе вследствие уплотнения артериальной стенки она опреде-
ляется в виде плотного тяжа.
При некоторых заболеваниях описываются также дополнительные
характеристики пульса - _величина и форма ., являющиеся производны-
ми от его наполнения и напряжения. Пульс увеличенного наполнения
и напряженный называется большим (pulsus magnus), слабого напол-
нения и мягкий - малым (pulsus parvus). Скорым и высоким (pulsus
celer et altus) называется пульс с резким подъем и быстрым спа-
дом пульсовой волны, большей, чем в норме, амплитуды. Он наблю-
дается при недостаточности клапана аорты, гипертиреозе. Пульс с
замедленным подъемом и спадением пульсовой волны называется мед-
ленным (pulsus tardus) и наблюдается при стенозе устья аорты.
В отдельных случаях патологические изменения пульса опреде-
ляются на сонной, височной, бедренной, подколенной и других ар-
териях. Например, при атеросклерозе сосудов нижних конечностей
нередко наблюдается уменьшение амплитуды колебаний артерий или
отсутствие их пульсации, особенно часто на артериях тыла стоп.
Пальпация области сердца. При ощупывании области сердца оп-
ределяют верхушечный и сердечный толчок, загрудинную и эпигаст-
ральную пульсации.
- 22 -
_Верхушечный толчок . пальпируется примерно у 50% здоровых лиц.
Для ориентировочного определения его положения ладонь правой ру-
ки с отведенным большим пальцем кладут горизонтально под левый
сосок. Затем 2-ым и 3-им пальцами уточняют локализацию, площадь,
силу и высоту толчка.
В норме в положении стоя верхушечный толчок располагается в
5-ом межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединноключичной линии.
В положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево , а
на правом боку - вправо. Положение верхушечного толчка зависит
от изменений самого сердца или окружающих его органов. Смещение
верхушечного толчка кнаружи наблюдается при расширении левого
желудочка (поражение миокарда, пороки сердца). Увеличение давле-
ния в плевральной полости (выпот, гидроторакс) ведет к смещению
сердца и верхушечного толчка в здоровую сторону, а плевропери-
кардиальные спайки сдвигают их в больную сторону.
Площадь верхушечного толчка в норме составляет не более
2кв.см. Он становится разлитым при дилатации левого желудочка.
Верхушечный толчок не определяется, если он приходится на ребро,
а также при эмфиземе легких и экссудативном левостороннем плев-
рите.
Высота (амплитуда) верхушечного толчка определяется разма-
хом колебаний грудной стенки в области толчка. Она пропорцио-
нальна величине сердечного выброса.
Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое он
оказывает на пальпирующие пальцы. При гипертрофии левого желу-
дочка определяется сильный (резистентный) верхушечный толчок.
_Сердечный толчок . пальпируется вблизи грудины, в 3-4 межре-
берьях слева. Появление его связано с гипертрофией правого желу-
дочка.
_Загрудинная пульсация . у здоровых лиц отсутствует. Она опре-
деляется пальпаторно в яремной ямке при расширенной или удлин-
енной аорте, недостаточности полулунного клапана аорты.
_Эпигастральная . (надчревная) пульсация может зависеть от ги-
пертрофии правого желудочка, от колебания стенки брюшного отдела
аорты и пульсации печени. При гипертрофии правого желудочка она
локализуется под мечевидным отростком и становится более отчет-
ливой при глубоком вдохе. При аневризме брюшной аорты - выявля-
ется несколько ниже и направлена сзади вперед. Пульсация брюшно-
го отдела аорты может определяться и у здоровых людей с тонкой
брюшной стенкой. Пульсация печени, ощущаемая в эпигастрии, быва-
ет передаточной и истинной. Передаточная обусловлена сокращения-
ми гипертрофированного правого желудочка. Истинная пульсация пе-