2ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
__________________________________________________________________
Е.В.Смирнова
2ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
2Учебное пособие
2для курсантов третьих курсов
2факультетов подготовки врачей
Под редакцией профессора Л.Л.Боброва
Санкт-Петербург
1995
.
- 2 -
Настоящее учебное пособие призвано оказать помощь курсантам в
овладении основами врачебной деятельности - методикой обследования
больного, семиотикой заболеваний внутренних органов, знанием
основных клинических синдромов, встречающихся при патологических
состояниях. Освоение определенной суммой знаний по этим вопросам,
приобретение необходимых практических навыков подготавливает буду-
щего врача любой клинической специальности к важнейшему элементу
его профессиональной деятельности - диагностическому процессу.
При изложении материала предлагаемого пособия учтены достиже-
ния современной медицины, изменившие клиническую значимость ряда
общепринятых диагностических манипуляций, некоторых традиционно
описываемых в терапевтических руководствах симптомов, а также выд-
винувшие новые инструментальные методы исследований в число решаю-
щих для постановки диагноза некоторых состояний. При описании важ-
нейших синдромов внутренних заболеваний отражены лишь не-
посредственно их составляющие симптомы, и не приводится все много-
образие сопутствующих зачастую патологических явлений. Это должно
обеспечить формирование более четкого представления о критериях
постановки соответствующего диагноза, что представляется особенно
важным в начале обучения клинической медицине.
Пособие написано в соответствии с тематикой изучения пропе-
девтики внутренних болезней в первом семестре третьего курса, за-
вершающемуся зачетом. Оно не подменяет учебника по данной дисципли-
не и лекционного курса и может быть полезно лишь в процессе усвое-
ния материала практических занятий и отработки диагностических ма-
нипуляций под руководством преподавателя.
.
- 3 -
2ОГЛАВЛЕНИЕ
I. Характеристика методов исследования больного.
1. Расспрос.
2. Осмотр.
3. Пальпация.
4. Перкуссия.
5. Аускультация.
6. Клиническая топография.
II. Непосредственное исследование больного.
1. Расспрос.
1.1. Жалобы больного.
1.2. Анамнез болезни.
1.3. Анамнез жизни.
2. Физикальное исследование.
2.1. Общий осмотр.
2.2. Исследование сердечно-сосудистой системы.
2.3. Исследование дыхательной системы.
2.4. Исследование органов живота.
III. Важнейшие клинические синдромы при заболеваниях
сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
1. Недостаточность кровообращения.
2. Синдром поражения сердечной мышцы.
3. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия.
4. Недостаточность митрального клапана.
5. Стеноз устья аорты.
6. Недостаточность клапана аорты.
7. Недостаточность трехстворчатого клапана.
8. Синдром дыхательной недостаточности.
9. Синдром уплотнения легочной ткани.
10. Синдром эмфиземы легких.
11. Бронхоспастический синдром.
12. Синдром полости в легочной ткани.
13. Синдром скопления жидкости в плевральной полости.
14. Синдром скопления воздуха в плевральной полости.
.
- 4 -
2ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Диагностический процесс начинается с выявления признаков
или симптомов болезни. Для этого проводится обследование
(examen) больного, которое слагается из двух основных разделов:
расспроса и объективного исследования. Последнее, в свою оче-
редь, разделяется на физикальное (производимое врачом с помощью
его органов чувств) и лабораторно-инструментальное.
_РАССПРОС
Расспрос (interrogatio) часто называют субъективным иссле-
дованием, однако это не совсем правильно, т.к. выявляемые путем
расспроса симптомы часто могут быть установлены врачом и объек-
тивно, например, одышка, отеки, кашель.
Расспрос больного включает выяснение:
1) жалоб;
2) истории заболевания - anamnesis (воспоминание) morbi
(morbus - болезнь);
3) истории жизни (anamnesis vitae).
Расспрос является важным методом диагностики, которым дол-
жен владеть врач любой специальности. Крупный вклад в совершенс-
твование этого метода внес профессор московского университета
Г.А.Захарьин (1829 - 1897). Он довел этот метод до высоты ис-
кусства. Правильно провести расспрос - задача трудная, особенно
для начинающего врача. Здесь необходимы выдержка, такт, знания и
умение.
Обычно в начале расспроса больному предоставляется возмож-
ность свободно высказаться относительно того, что привело его к
врачу. Для этого врач задает общий вопрос: "Что Вас беспокоит?"
или "На что Вы жалуетесь?". Такой прием имеет очень большой
смысл. Во-первых, он является демонстрацией внимания врача к
больному, способствует возникновению чувства доверия со стороны
пациента. Во-вторых, во время изложения больным его жалоб врач
изучает больного, оценивает его психическое состояние, отношение
к болезни, интеллектуальный уровень. В ходе рассказа больного у
врача формируется первая диагностическая гипотеза относительно
того, какое заболевание имеется у данного пациента, или какая
система поражена. Дальше врач должен вести целенаправленный
расспрос, уточняя и детализируя каждую жалобу, строго придержи-
ваясь определенных правил. Постановка вопросов, их форма и со-
держание должны быть адаптированы к уровню общего развития боль-
ного. Вопросы должны быть просты и ясны, речь врача доброжела-
тельной. Беседа ведется в спокойной обстановке, желательно нае-
дине с больным.
Г.А.Захарьин писал, что расспрос можно считать достаточно
полным, если по окончании его больной ничего не может добавить.
_ОСМОТР
Осмотр (inspectio)- это метод диагностического обследования
больного, основанный на зрительном восприятии врача. Для получе-
ния ценных и достоверных результатов при осмотре необходимо соб-
людение определенных правил. Осмотр лучше проводить при дневном
или при рассеянном искусственном освещении. Целиком или частично
обнаженный больной должен быть весь последовательно осмотрен в
прямом и боковом освещении. Последнее особенно удобно для опре-
деления рельефа и контуров различных частей тела и выявления
пульсаций на его поверхности.
Осмотр начинается с момента встречи врача с больным. Во
время беседы оценивается внешний вид, манера поведения, осанка,
походка, выражение лица, сознание больного и т.д. Различают об-
щий и местный осмотр. Первый касается всего больного в целом,
- 5 -
проводится в начале всякого исследования. Местный осмотр предус-
матривает осмотр отдельных частей тела, органов и систем.
_ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпация (palpatio) - клинический метод непосредственного
исследования больного с помощью осязания для изучения физических
свойств тканей и органов, топографических соотношений между ни-
ми, их болезненности.
Этот метод исследования известен со времен Гиппократа, од-
нако вплоть до XIX века применение его ограничивалось изучением
состояния кожи, суставов, костей и свойств пульса. С середины
XIX века в клиническую практику вошли изучение голосового дрожа-
ния и верхушечного толчка сердца, а систематическая пальпация
брюшной полости стала обязательной лишь с конца прошлого и нача-
ла нынешнего века.
В зависимости от преследуемых целей применяют два вида
пальпации: поверхностную и глубокую.
Поверхностная пальпация кожи, суставов, грудной клетки, жи-
вота применяется как общее, ориентировочное исследование.
Глубокая пальпация служит для целей детального изучения и
более точной локализации патологических изменений. Наиболее пол-
но разработана глубокая, скользящая методическая пальпация живо-
та, методика которой будет подробно изложена в разделе "Исследо-
вание пищеварительной системы".
Разновидностью глубокой является проникающая пальпация, ис-
пользуемая для определения болезненности в определенных точках
(аппендикулярной, желчного пузыря и др.).
_Общие правила пальпации .. При проведении пальпации необходи-
мо неукоснительно соблюдать определенные правила. Врач сидит
справа от больного, лицом к нему, наблюдая за его реакцией. Руки
врача должны быть теплыми (холод вызывает рефлекторное сокраще-
ние мышц), сухими, с остриженными ногтями, движения рук - плав-
ными, всякое усиление давления - постепенным.
Больной лежит на твердой постели (на мягком ложе прогибает-
ся туловище, опускается таз, затрудняется равномерное расслабле-
ние мышц), голова вместе с плечами должна быть слегка приподня-
та, находясь на подушке, руки свободно расположены вдоль тулови-
ща, ноги вытянуты или слегка согнуты в тазобедренных и коленных
суставах с упором под стопы или подкладыванием валика под коле-
ни.
Пальпация может проводиться в положении больного лежа на
спине, лежа на боку и в вертикальном положении. Об особенностях
пальпации в этих случаях будет рассказано в следующих главах.
Для получения с помощью пальпации надежных результатов тре-
буется длительное и систематическое упражнение в ней, сознатель-
ное ее применение. По выражению Исмара Боаса необходимо " паль-
пировать, думая, и думать, пальпируя" .
_ПЕРКУССИЯ
Перкуссия (percussio) - объективный метод исследования
больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении
по характеру возникающего при этом звука физических свойств рас-
положенных под перкутируемым местом органов и тканей (главным
образом их различной плотности, воздушности, эластичности). Гип-
пократ с помощью постукивания выявлял скопление в животе жидкос-