Клиника симптоматических психозом. Вопрос интересный и сложный. Измаил Федорович Случевский описал очень большое количество психозов. И все эти психозы очень похожи друг на друга. Естественно хороший клиницист, психиатр просто обязан по клинической картине отдиференцировать травматический психоз от инфекционного и т.д. Имеются разные, мелкие , патогномоничные симптомы, характерные для одних состояний и не характерные для других. Но это все очень сложно. Другой путь - все клинические проявления психозов похожи один на другой, и поэтому можно сделать вывод, что существуют некоторые психические расстройства, синдромы, которые характерны для всех острых состояний. В 1914 году, немецкий ученый Карл Бонвеффер обратил на это внимание, и стал разрабатывать учение о реакциях экзогенного типа. Это был современник Крепеллина, очень уважаемый им. Брались истории болезни с острыми психозами, анализировались, формализовались и потом сравнивались: чем сходны психозы. Он отметил что психические расстройства проявляются несколькими синдромами:
· оглушение (инсульт, отравление, и т.д.)
· делириозный синдром, как следствие интоксикации, травмы, сосудистой патологии ит.д.
· аментивное помрачнение сознания
· сумеречное помрачнение сознания
Эти четыре синдрома протекают с нарушением сознания.
· синдром вербального галлюциноза - протекает при ясном сознании.
Были различные мнения, но эти 5 синдромов являются основными. Здесь два практических выхода: на вопрос чем проявляется травматический (интоксикационный, и пр.) психоз надо ответить эти 5 синдромов. Второе - например привезли к вам человека с помрачнением сознания, в оглушении - можно сказать, что у человека произошла какая-то неприятность, катастрофа, причину которой нужно срочно искать. Оглушение - это следствие сахарного диабета, травмы черепа ? Реакции экзогенного типа это всегда очень и очень жесткий звонок, что с пациентом произошло что-то нехорошее, надо дифференцировать с различными заболеваниями.
Кстати вся наркология входит в эти описанные выше изменения личности, все острые и хронические психозы бывают у алкоголиков.
Острые инфекционные психозы. Возникают вследствие действия инфекционного агента. При инфекционных психозах непосредственно сам микроб не проникает в мозг, дело в том, что инфекция живет в организме и отравляет продуктами своей жизнедеятельности организм. То есть по сути это интоксикационные психозы. По времени развития делятся на три группы:
· инициальные - возникают в самом начале заболевания
· лихорадочный бред - возникает на высоте инфекционного заболевания
· постинфекционные заболевания
Клинические проявления психозом зависят от пола, возраста ( у пожилых, детей - чаще бывают делириозные расстройства, у взрослых - постинфекционные психозы). Лихорадочный бред: сознание ребенка помрачняется, возникает устрашающая зрительная галлюцинация, что длится 20-30 минут. Раньше это проходило и тяжелее, и длительнее. Описаны тяжелые психозы при крупозной пневмонии, при сыпном и брюшном тифе, но сейчас таких тяжелых заболеваний нет, а с другими научились справляться. Другое дело постинфекционные психозы - болезнь кончается, организм затратил все силы на борьбу с болезнью. Болезнь закончилась , а человек в прострации - выраженная астения, которая доходит до астенической спутанности, аментивного состояния. Во время астенической спутанности могут возникать расстройства мышления по астеническому типу, отрывочные галлюцинации, отрывочные бредовые идеи. Постинфекционный психоз длится месяцами, очень легко потерять силы, а набрать заново очень трудно. Пример: женщина, у которой тяжело протекала беременность, роды были осложненными, после чего была одна дома и заболела она пневмонию, и начался у нее потом постинфекционный психоз, из которого выводили месяцев 6, применяя хорошую терапию, питание, витамины и т.п. Такие случаи не редкость в наше время , в то время как в 70-80 года эти психозы встречались гораздо реже. Эти психозы даже называли психозами истощения , они в какой-то мере отражают социальное неблагополучие.
Можно между понятиями острые и хронические психозы ввести понятие рецидивирующие психозы. Микроорганизм в мозг человеку не попадает, но тем не менее в мозгу начинаются патологические процессы. Природа этих состояний - инфекционно-аллергические заболевания. Включаются аутоиммунные механизмы. В нашем регионе - это прежде всего ревматические заболевания. Стрептококк не проникает в головной мозга, но вызывает аллергический васкулит сосудов головного мозга, сосудистая стенка разрушается, происходит повышение проницаемости и появляются очаги запустевания в коре головного мозга. При острой ревматической атаке наблюдается состояние нарушенного сознания - делирий, чаще онейроид. Человека лечат, и кажется исчезает помрачнение, но нет, не выздоравливает человек и онероид сменяется депрессией, маниакальным расстройством, а может быть с бредом. Отмечается психофизический параллелизм - ухудшение и соматического, и психического состояния. Затем приступ кончается, но у нашего пациента замечаем признаки непсихотических расстройств - неврозоподобные состояния, и т.д. Далее могут быть психоорганические нарушения. При дальнейшем течении заболевания картина повторяется, а психоорганический синдром может усугубляться. При маникально-депрессивном синдроме личность остается сохранна, а здесь нарастают интеллектуально-мнестические нарушения. Лечение должно быть комплексным - лечение ревматизма, дезинтоксикация, рассасывающая терапия по показаниям применяют нейролептики, антидепрессанты.
Хронические инфекционные психозы - энцефалиты. Энцефалиты могут при любом инфекции при неблагоприятных условиях. Например, сифилис, потому что сифилитические психозы были первыми выделены по всем канонам нозологического подхода (этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиническая картина) - прогрессивный паралич. Некоторые до сих пор говорят, что это единственная отдельная нозологическая единица. Это первое психическое расстройство которое очень хорошо лечится. Психические расстройства при сифилисе бывают двух типов: сифилис мозга (lues cerebri) и прогрессивный паралич. Заболевание ЦНС начинается в третичном периоде. Спирохета проникает в мозг и поражает мезодермальные ткани - сосуды и оболочки головного мозга, соответственно патологоанатомически можно выделить сифилитический менингит, энцефалит. Сосудов много, поразиться могут в любом месте, также как и оболочки, также как и гумма может вырасти в любом месте. Клинические проявления - все что угодно - астения, галлюцинации, припадки, и т.д. (студенческий вариант ответа). Не надо спрашивать: " Вы болели сифилисом?" , потому в 100% случаев вам ответят нет. Надо спрашивать: " Когда вы болели сифилисом?" - больной растеряется и ответит. Реакция Вассермана не всегда правильна. Реакция Ланге - очень специфичная реакция - берется ликвор и смешивается в определенных пропорциях, если есть сифилис то пробирки будут менять свой цвет, и при этом каждому цвету соответствует цифра.
Прогрессивный паралич - четвертичный период. С начала заболевания прошло 10-12 лет. Поражена паренхима мозга, особенно лобные доли. Далее происходит классическое течение экзогенного заболевания - начинается астеническое состояние - первый период прогрессивного паралича называется неврастеническая стадия - утомляемость, истощаемость, плохой сон. Никому в голову не придет, что это начало прогрессивного паралича. Дальше астеническая симптоматика нарастает, и дело доходит до психотизации личности, личность человека меняется, становится совершенно другой - огрубление личности, эмоциональное оскудение. Грубый, бестактный, эгоцентричный человек, который свое ставит превыше всего. В этом периоде могут сексуальные преступления, преступления против личности. Мопассан умер от сифилиса. Он был человеком светским, и как положено в свет надо было являться во фраке. Случился жуткий конфуз - Мопассан снял фрак и остался с жилете (в психиатрии этот случай называется "манишка Мопассана"). Вскоре Мопассан превратился в "животное". Дальше это все идет неуклонно. Самая характерная картина для прогрессивного паралича - психотические расстройства - в стадии разгара болезни - экспансивная форма - возникает мегаломанический бред, паралитический бред, бред величия. Он самый богатый, главный, командующий вселенной, у него дома парк автомобилей и т.д. Такие больные пишут письма и заверуют: "Ельцин .......к выполнению". Баллотирующая форма развивается быстро и приводит к смерти. Далее наступает марантическая стадия - полная деградация психическая и соматическая. Остаются только рефлексы. Человек не смотря ни на что быстро худеет, и быстро погибает от какого-либо заболевания (массивные пролежни, застойная пневмония).