В 1996 году создан Межрегиональный Экспертный Совет по экспертизе качества медицинской помощи, в обязанность которого входят разработка нормативных документов, обобщение опыта территорий по проведению экспертизы качества медицинской помощи.
Приказ Минздрава РФ от 24.10.96 года «О совершенствовании качества медицинской помощи населению РФ» установил положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ и о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи, а также определил цели и задачи контроля за качеством оказания медицинской помощи.
Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических резервов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.
Система ведомственного контроля включает в себя оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактических учреждений, экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам, изучение мнений пациентов, регистрацию и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи, выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказывающих негативное действие и повлекших за собой снижение качества эффективности медицинской помощи, подготовку рекомендаций для руководства лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранения, которые направлены на предупреждение врачебных ошибок в работе, повышение качества и эффективности медицинской помощи, организации контроля за реализацией управленческих решений.
Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами ле-чебно-профилактических учреждений, клинико-экспертными комиссиями и главными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертиз могут привлекаться сотрудники ВУЗов, НИИ и т. д.
В Положении о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в РФ под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компетенции. Субъектами системы контроля являются: Лицензионно-аккредитационные комиссии (ЛАК), которые осуществляют: контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала, их соответствие установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения; контроль за выполнениями учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий; выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам; участие в формировании вневедомственной экспертизы и регистра экспертов на территории субъектов РФ.
Исполнительные органы фондов обязательного медицинского страхования в пределах компетенции осуществляют контроль за правильностью оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан.
Страховые медицинские компании организуют и осуществляют в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования контроль качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами; определяют соответствие представленных к оплате счетов за оказание медицинских услуг их истинному объему и качеству; предъявляют претензии и иски лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам; информируют органы управления здравоохранения, лицензионно-аккредитационную комиссию о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений; участвуют в разработке тарифов на медицинские услуги; заключают договоры на выполнение медицинских экспертиз качества с компетентными организациями и специалистами; участвуют в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц; обращаются в ЛАК с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии; перезаключают договоры на предоставление лечебно-профилактическими учреждениями медицинских услуг по медицинскому страхованию.
Страхователь осуществляет контроль за соблюдением условий договора медицинского страхования; получает необходимую информацию об имеющихся на территории организациях, наделенных правами осуществления экспертизы качества медицинской помощи; получает от страховщика информацию о состоянии медицинской помощи застрахованных и мер по ее совершенствованию; доводит до сведения застрахованных граждан результаты экспертной оценки качества медицинской помощи и мер по ее улучшению; перезаключает договоры медицинского страхования в случаях выявленных нарушений при оказании медицинской помощи.
Профессиональные медицинские ассоциации организуют экспертизы качества медицинской помощи, участвуют в разработке стандартов качеств медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров; участвуют в формировании реестров экспертов и работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензировании, квалификационных комиссиях.
Комитет общества по защите прав потребителей изучает общественное мнение о качестве оказываемой медицинской помощи; информирует субъектов вневедомственного контроля о качестве оказания медицинской помощи и органы управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинских услуг, защищает права пациентов путем отстаивания их интересов в административных и судебных органах.
Вневедомственный контроль проводится в виде предупредительного, контроля результата, целевого, планового. Осуществляется следующими лицами:
Внештатным медицинским экспертом, который должен иметь высшее медицинское образование, подготовку по врачебной специальности и иметь стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, пройти специальную подготовку по экспертизе и получить лицензию на право осуществления экспертной деятельности.
Экспертом страховой медицинской компании. Данный специалист должен иметь высшее медицинское образование, стаж работы по врачебной специальности 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, пройти подготовку по экспертизе. Он является штатным сотрудником страховой медицинской компании.
Приказ Минздравмедпрома РФ № 5 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» от 13.01.1996 года определяет, что экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (1 ступень), заместителя руководителя по клинико-экс-пертной помощи (2 ступень), клинико-экспертных комиссий учреждений (3 ступень).
Экспертиза проводится по медицинским документам, а также очно. Обязательна в случаях смертельных исходов, внутрибольничных инфицирований и осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, заболеваний с удлиненным или укороченным сроками лечения, при расхождении диагнозов, жалобах пациентов.
ГЛАВА 2 МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
2.1. Общие вопросы организации и финансирования медицинского страхования
В этой области существует обширная законодательная база. В 1991 году принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»; Постановление Правительства Российской Федерации «Общие положения о страховых медицинских организациях»; Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование (1993); Правила лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование (1994) и др.
Целью медицинского страхования, как определено в Законе «О медицинском страховании граждан РФ» с поправками от 1993 года (далее Закон), является гарантия гражданам, при возникновении страхового случая, получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий. Страховой случай— это совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обя- занность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу или третьим лицам. Под страховым случаем понимают заболевание, травмы и т. д. (Закон РФ «О страховании»).
Страхователь—это юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее со страховщиком договор страхования, а также являющееся страхователем в силу закона. При добровольном медицинском страховании страхователями выступают сами граждане либо предприятия, представляющие интересы граждан.
Страховщик—это юридическое лицо, созданное для осуществления страховой деятельности, получившее в установленном законом порядке лицензию на осуществление страховой деятельности на территории РФ. В случае медицинского страхования им выступает страховая медицинская организация. Под последней понимается юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее государственную лицензию, которая выдается Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью на каждый вид страхования.