Тема: Дифференциальная диагностика выпота в плевральную полость.
Выпот в плевральную полость ежегодно диагностируется примерно у 1 млн. больных. Но истинную частоту плевральных выпотов установить трудно, так как патологические процессы в плевре имеют вторичный характер. Не смотря на вторичный характер накопление жидкости в плевральной полости, часто определяется тяжесть течения основного заболевания, а в ряде случаев требует специальных лечебных мероприятий. Дифференциальная диагностика строится по принципу: от установления факта наличия плеврального выпота через его характеристику (транссудат или экссудат) к выявлению этиологии этого выпота. Такой подход обеспечит возможность раннего распознавания заболевания и раннего его лечения.
Нормальная и патологическая физиология.
В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1-2 мл жидкости, что позволяет висцеральной плевре скользить вдоль париетальной во время дыхательных движений. Кроме того, такое небольшое количество жидкости осуществляет силу сцепления двух поверхностей. В норме в париетальной плевре больше лимфатических сосудов, в висцеральной - больше кровеносных. Диаметр кровеносных капилляров в висцеральной плевре больше диаметра капилляров париетальной плевры. Движение жидкости в париетальной плевре осуществляется в соответствии закона транскапиллярного обмена Старлинга. Суть этого закона заключается в том, что движение жидкости осуществляется в силу разности абсолютного градиента гидростатического и онкотического давления. В соответствии с этим законом в норме плевральная жидкость из париетальной плевры направляется в плевральную полость, откуда адсорбируется висцеральной плеврой. Считается, что в париетальной плевре образуется 100 мл жидкости в час, всасывается же 300 мл, поэтому в плевральной полости жидкости практически нет. Другие способы передвижения жидкости: выведение жидкости из плевральной полости может происходить по лимфатическим сосудам париетальной плевры. У здоровых лиц дренаж жидкости через лимфатические сосуды составляет 20 мл/час, то есть по 500 мл в сутки.
Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах.
1. Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре.
2. Увеличение количества белка в плевральной полости,
3. Снижение онкотического давления плазмы крови.
4. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе).
5. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.
При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких механизмов.
Диагностический поиск при дифференциальной диагностике включает следующие 3 этапа:
1. Первый этап - установление факта наличия жидкости в плевральной полости.
2. Установление характера плеврального выпота - транссудат или экссудат. Если это транссудат - то необходимо лечить основное заболевание и тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что это экссудат (поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата.
3. Установление причины экссудата.
План обследования больного с выпотом в плевральной полости:
1. Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные.
2. Рентгенологическое обследование: рентгенография грудной клетки, томография грудной клетки, бронхография, КТ.
3. Торакоцентез - плевральная пункция.
4. Исследование плевральной жидкости: внешний вид, наличие белка, уровень лактатдегидрогеназы, уровень глюкозы, амилазы.
5. Цитологическое исследование плеврального выпота.
6. Инвазивные методы исследования - открытая биопсия плевры, сканирование легких, ангиография сосудов легких.
7. При осумкованных плевритах имеет большое значение УЗИ.
Жалобы больного:
· на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах)
· сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.
· Одышка - основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка.
Общий осмотр:
· Признаки поражения других органов и систем: нет ли: периферических отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов, увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки, асцита и др.
· Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки - сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного звука. Если количество жидкости в плевральной полости небольшое, то можно не получить укорочение перкуторного звука. Надо изменить положение больного и еще раз проперкутировать.
Рентгенологические признаки:
· Если жидкости немного (до 1000 мл), то можно ничего не увидеть. Можно увидеть скопление жидкости в синусах.
· Если жидкости более 1000 мл, то появляется гомогенное затемнение в плевральной полости, с косым верхним уровнем. Так бывает не всегда.
· Диффузное распространение жидкости
· Контралатеральное смещение органов средостения
Наиболее трудным для диагностики является левосторонний выпот. Здесь нужно обращать внимание (особенно при базальном плеврите) на расстояние между нижней границей легкого и воздушным пузырем (в норме не более 2 см, при накоплении жидкости это расстояние заметно увеличивается). При междолевых плевритах или выпотах - то это двояковыпуклая тень, при этих состояниях требуется боковой снимок.
Если появляется в плевральной полости воздух, то образуется горизонтальный уровень жидкости. Диагностика тяжелее, когда жидкость заполняет всю плевральную полость. Затемнение всей полости бывает: при тотальных пневмониях, облитерации половины грудной полости, при ателектазах вследствие новообразований. При жидкости в одной половине грудной клетки, то органы смещаются контралатерально, а если это ателектазы, то органы смещаются в сторону поражения.
При тотальных пневмониях - полного затемнения нет, обязательно необходимо выполнить снимки в динамике.
Если эти обследования не помогли, то надо обязательно прибегнуть к КТ, при осумкованных плевритах помогает УЗИ.
Если установлен факт наличия жидкости, то переходят к следующему этапу - этапу установления характера плевральной жидкости, для чего производится плевральная пункция.
Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата:
| Признаки | Экссудат | Транссудат |
| Количество белка | Более 36 г/л | Менее 3г/л |
| ЛДГ | Более 175 ммоль/л | Менее 1.3 ммоль/л |
| Проба Ривольта | Положительная | Отрицательная |
| Коэффициенты (в сомнительных случаях) | ||
| Отношение белка выпота к белку сыворотки крови | Более 0.5 | Менее 0.5 |
| Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки | Более 0.6 | Менее 0.6 |
Если установлен транссудат, то не трудно представить причины:
1. Застойная сердечная недостаточность
2. Нефротический синдром: гломерулонефриты,
3. Цирроз печени
4. Микседема
5. Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота
6. Саркоидоз
Необходимо лечить основное заболевание.
Если установлен экссудат, то этиология экссудата более разнообразна.
1. Первое место - новообразования: метастатическое поражение плевры, первичные опухоли плевры - мезотелиома.
2. Инфекционные заболевания:
· Анаэробная флора
· Туберкулез (20-50%)
· бактериальный
· пневмококк. Параллельно с пневмонией могут развиваться парапневмонические (развиваются вместе с пневмонией) и метапневмонические (после пневмонии) плевриты.
· стафилококк. В основном является причиной эмпием плевры.
· микоплазмы
· палочка Фридлендера
· синегнойная палочка, кишечная палочка
· грибковые
· аспергиллез
· кандидомикоз
· бластомикоз
· паразитарные
3. Эмболии легочной артерии
4. Заболевания ЖКТ: острые и хронические панкреатиты, опухоли поджелудочной железы, поддиафрагмальные абсцессы, перфорация пищевода
5. Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит.
6. Системные васкулиты: узелковый периартериит
7. Аллергические заболевания: постинфарктный аллергический синдром, лекарственная аллергия
8. Прочие заболевания и состояния: асбестоз, саркоидоз, уремия, лучевая терапия, хилоторакс, гемоторакс, электроожоги и др.
Третий этап - установление этиологии плеврита.
Состав нормальной плевральной жидкости:
Нормальный состав плевральной жидкости.
Удельный вес 1015
Цвет - соломенно-желтый
Прозрачность - полная
Невязкая
Не имеет запаха
Клеточный состав:
общее количество эритроцитов 2000-5000 в мм3
общее количество лейкоцитов 800-900 мм3
нейтрофилы до 10%
эозинофилы до 1%
базофилы до 1%
лимфоциты до 23%
эндотелий до 1%
плазматические клетки до 5%
белок 1.5 - 2 г на 100 мл (15-25 г/л).
ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль/л
глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л)
рН 7.2
Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости:
· Если жидкость кровянистая, то обязательно надо определить гематокрит -
· если гематокрит более 1% - то нужно подумать об опухоли, травме, эмболии легочной артерии.
· свыше 50% - это явный гемоторакс, требующий немедленного дренирования.