По своему генезу блокады сердца могут быть функциональными (вагусными) - у спортсменов, молодых людей с вегетативной дистонией, на фоне синусовой брадикардии и в других подобных случаях; они исчезают при физической нагрузки или внутривенного введения 0,5-1,0 мг атропина сульфата. Вторая разновидность блокады - органическая, которая и имеет место при синдроме поражения мышцы сердца. В некоторых случаях (миокардит, острый инфаркт миокарда) она появляется в остром периоде и проходит после лечения, в большинстве случаев, такая блокада становится постоянной (кардиосклероз).
2.1. Атриовентрикулярной блокады.
Атриовентрикулярная блокада - это частичное или полное нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. Атриовентрикулярные блокады классифицируют на основе нескольких принципов. Во-первых, учитывают их устойчивость; соответственно, атривентрикулярные блокады могут быть: а) острыми, преходящими; б) перемежающимися, транзиторными; в) хроническими, постоянными. Во-вторых, определяют тяжесть или степень атриовентрикулярной блокады. В связи с этим, выделяют атриовентрикулярную блокаду I степени, атриовентрикулярные блокады II степени типов I и II, и атриовентрикулярную блокаду III степени (полную). В-третьих, предусматривается определение места блокирования, т.е. топографический уровень атриовентрикулярной блокады. При нарушении проведения на уровне предсердий, атриовентрикулярного узла или основного ствола пучка Гиса говорят о проксимальной атриовентрикулярной блокаде. Если задержка проведения импульса произошла одновременно на уровне всех трех ветвей пучка Гиса (так называемая трехпучковая блокада), это свидетельствует о дистальной атриовентрикулярной блокаде. Чаще всего нарушение проведения возбуждения происходит в области атриовентрикулярного узла, когда развивается узловая проксимальная атриовентрикулярная блокада.
2.1.1. Атриовентрикулярная блокада I степени.
Этот симптом проявляется замедлением проведения импульса от предсердий к желудочкам, проявляющееся удлинением интервала P-q(R).
ЭКГ признаки:
- правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;
- интервал Р-q(R) более 0,20 с;
- нормальная форма и продолжительность комплекса QRS;
Р И С У Н О К
2.1.2. Атриовентрикулярная блокада II степени. Атриовентрикулярная блокада II степени - это периодически
возникающее прекращение проведения отдельных импульсов от предсердий к желудочкам.
Различают два основных типа атриовентрикулярной блокады II степени - тип Мобитца I (с периодами Самойлова-Венкебаха) и тип Мобитца II.
2.1.2.1. тип Мобитца I.
ЭКГ признаки:
- одинаковые по продолжительности интервалы Р-Р;
- постепенное от цикла к циклу удлинение интервала P-q(R) с последующим выпадением желудочкового комплекса QRST;
- после выпадения желудочкового комплекса на ЭКГ вновь регистрируется нормальный или удлиненный интервал P-q(R), затем весь цикл повторяется;
- длинные паузы равны удвоенному интервалу Р-Р;
Периоды постепенного увеличения интервала P-q(R) с последующим выпадением желудочкового комплекса называются периодами Самойлова-Венкебаха.
Р И С У Н О К
2.1.2.2. тип Мобитца II.
ЭКГ признаки:
- одинаковые по продолжительности интервалы Р-Р;
- отсутствие прогрессирующего удлинения интервала P-q(R) перед блокированием импульса (стабильность интервала P-q(R);
- выпадение одиночных желудочковых комплексов;
- длинные паузы равны удвоенному интервалу Р-Р;
Р И С У Н О К
2.1.3. Атриовентрикулярная блокада III степени. Атриовентрикулярная блокада III степени (полная атриовент-
рикулярная блокада) - это полное прекращение проведения импульсаот предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга.
ЭКГ признаки:
- отсутствие взаимосвязи между зубцами Р и желудочковыми комплексами;
- интервалы P-P и R-R постоянны, но R-R всегда больше, чем Р-Р;
- число желудочковых сокращений меньше 60 в минуту;
- периодические наслоение зубцов Р на комплекс QRS и зубцы Т и деформация последних.
Если атриовентрикулярная блокада I и II степени (тип Мобитца I) могут быть функциональными, то атриовентрикулярная блокада II степени (тип Мобитца II) и III степени развиваются на фоне выраженных органических изменений миокарда и имеют более худший прогноз.
Р И С У Н О К
2.2. Блокада ножек пучка Гиса.
Блокада ножек и ветвей пучка Гиса - это замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса.
При полном прекращении проведения возбуждения по той или иной ветви или ножке пучка Гиса говорят о полной блокаде. Частичное замедление проводимости свидетельствует о неполной блокаде ножки.
2.2.1. Блокада правой ножки пучка Гиса.
Блокада правой ножки пучка Гиса - это замедление или полное прекращение проведения импульса по правой ножке пучка Гиса.
2.2.1.1. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса - это прекращение проведения импульса по правой ножке пучка Гиса.
ЭКГ признаки:
- наличие в правых грудных отведениях V1,2 комплексов QRS rSR" или rsR", имеющих М-образный вид, причем R">r;
- наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S;
- увеличение времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях (V1, V2) более или равно 0,06 с;
- увеличение длительности желудочкового комплекса QRS более или равно 0,12 с;
- наличие в отведении V1 депрессии сегмента S-T и отрицательного или двухфазного (- +) асимметричного зубца Т.
Р И С У Н О К
2.1.2.2. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса - это замедление проведения импульса по правой ножке пучка Гиса.
ЭКГ признаки:
- наличие в отведении V1 комплекса QRS типа rSr" или rsR";
- наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведениях I слегка уширенного зубца S;
- время внутреннего отклонения в отведении V1 не более 0,06 с;
- длительность желудочкового комплекса QRS менее 0,12 с;
- сегмент S-T и зубец T в правых грудных отведениях (V1, V2 как правило не изменяются.
2.2.2. Блокада левой ножки пучка Гиса.
Блокада левой ножки пучка Гиса - это замедление или полное прекращение проведения импульса по левой ножке пучка Гиса.
2.2.2.1. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса - это прекращение проведения импульса по левой ножке пучка Гиса.
ЭКГ признаки:
- наличие в левых грудных отведениях (V5, V6), I, aVl уширенных деформированных желудочковых комплексов, типа R с расщепленной или широкой вершиной;
- наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S;
- время внутреннего отклонения в отведениях V5,6 более или равно 0,08 с;
- увеличение общей продолжительности комплекса QRS более или равно 0,12 с;
- наличие в отведениях V5,6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента R(S)-T и отрицательных или двухфазных (- +) ассиметричных зубцов Т;
- отсутствие qI,aVL,V5-6;
Р И С У Н О К
2.2.2.2. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса - это замедление проведения импульса по левой ножке пучка Гиса.
ЭКГ признаки:
- наличие в отведениях I, aVL, V5,6 высоких уширенных,
иногда расщепленных зубцов R (зубец qV6 отсутствует);
- наличие в отведениях III, aVF, V1, V2 уширенных и углубленных комплексов типа QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца S;
- время внутреннего отклонения в отведениях V5,6 0,05-0,08
с;
- общая продолжительность комплекса QRS 0,10 - 0,11 с;
- отсутствие qV5-6;
В связи с тем, что левая ножка разделяется на два разветвления: передне-верхнюю и задне-нижнюю выделяют блокады передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса.
При блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса нарушено проведение возбуждения к передней стенке левого желудочка. Возбуждение миокарда левого желудочка протекает как бы в два этапа: вначале возбуждаются межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем передне-боковая стенка левого желудочка.
ЭКГ признаки:
- резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол альфа меньше или равен -300 С);
- QRS в отведениях I, aVL типа qR, в III, aVF типа rS;
- общая длительность комплекса QRS 0,08-0,011 с.
При блокаде левой задней ветви пучка Гиса изменяется последовательность охвата возбуждением миокарда левого желудочка. Возбуждение безпрепятственно проводится вначале по левой передней ветви пучка Гиса, быстро охватывает миокард передней стенки и только после этого по анастамозам волокон Пуркинье распространяется на миокард задне-нижних отделов левого желудочка.
ЭКГ признаки:
- резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол альфа больше или равен 1200 С);
- форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF - типа qR;
- продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11.
3. Синдром комбинированных нарушений.
В основе этого синдрома лежит сочетание нарушения образования импульса, проявляющегося частым возбуждением миокарда предсердий и нарушения проведения импульса от предсердий к желудочкам, выражающегося в развитии функциональной блокады атриовентрикулярного соединения. Такая функциональная атриовентрикулярная блокада предотвращает слишком частую и неэффективную работу желудочков.
Также как и синдромы нарушения образования и проведения импульса, синдром комбинированных нарушений является составной частью синдрома нарушения ритма сердца. Он включает в себя трепетание предсердий и мерцательную аритмию.
3.1. Симптом трепетания предсердий.
Трепетание предсердий - это значительное учащение сокращений предсердий (до 250-400) в минуту при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. Непосредственными механизмами, ведущими к очень частому возбуждению предсердий при их трепетании, является либо повышение автоматизма клеток проводящей системы, либо механизм повторного входа волны возбуждения - re-entry, когда в предсердиях создаются условия для длительной ритмичной циркуляции круговой волны возбуждения. В отличие от пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, когда волна возбуждения циркулирует по предсердиям с частотой 140-250 в минуту, при трепетании предсердий эта частота выше и составляет 250-400 в минуту.