ТЕРАПИЯ. НЕФРОЛОГИЯ.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ:
Анализ мочи - это очень важный этап обследования нефрологического больного. Выполняется в обычных поликлинических условиях и в стационарах.
Основные сведения о нормальном анализе мочи:
При исследовании желательно собирать утреннюю мочу, так как она более концентрированная. Перед сбором мочи проводится тщательный туалет. Для исследования используется средняя порция мочи. Микроскопия мочевого осадка должна проводиться не позднее чем через 2 часа после сбора мочи. В противном случае происходит загрязнение мочи микроорганизмами. При более долгом хранении нужно содержать мочу в холодильнике. Общие свойства мочи: моча обычно прозрачная, соломенно-желтого цвета, имеет кислую реакцию. Цвет мочи определяется наличием в ней пигментов, главным образом цитохромов. Цвет мочи становится светло-желтым при почечной недостаточности, приеме мочегонных. Моча темнеет при состояниях сопровождающимися распадом белков, лихорадкой, опухолью или токсикозом, при беременности. Окраска мочи может меняться при изменении количества эритроцитов, свободного гемоглобина, миоглобина, уробилина. Цвет мочи может меняться в зависимости от приема пищевых продуктов. Помутнение мочи может быть следствием высокого содержания солей, лейкоцитов, бактерий. Реакция мочи обусловлена наличием в ней свободных Н+ ионов. Колеблется в различных пределах, зависит в основном от характера питания и приема различных лекарств. Щелочная реакция остается следствием рациона богатого фруктами и овощами. Кислая моча бывает при канальцевом ацидозе, мочевой инфекции. Кислотность мочи имеет значение для образования мочевых камней. Уратные камни образуются в кислой моче, а оксалатные, кальцевые и фосватные - в щелочной. Необходимо обращать внимание на пенистость мочи. Нормальная моча пенится слегка. При выраженной протеинурии пенистость мочи увеличивается. Очень важным показателем является относительная плотность мочи.
Белок. Выделение белка с мочой является наиболее важным признаком поражения почек. В норме выделение белка с мочой не превышает 50-200 мг/сут. Качественные реакции на белок становятся положительными при концентрации белка 0,033 г/л. Выделение белка с мочой в течении суток происходит неравномерно. Больше выделяется белка у больных, когда они находятся в горизонтальном положении, днем. Поэтому важно исследовать суточную протеинурию.
Сахар в моче здорового человека отсутствует, за исключением случаев, связанных с избыточным употреблением углеводом или в том случае, если берется не утренняя порция мочи. Если при глюкозурии сахар крови нормальный, то нужно думать о канальцевой дисфункции. Это встречается при тяжелом нефротическом синдроме, при различных видах гломерулосклероза.
Микроскопия мочевого осадка:
В моче здорового человека не должно быть больше 3-4 лейкоцитов у мужчин и 4-6 у женщин. Эритроциты в ОАМ либо отсутствуют, либо единичные и встречаются непостоянно. Если количество форменных элементов мочи превышает указанную норму, то обычно анализ мочи повторяется (желательно брать мочу катетером).
Количественные методы подсчета форменных элементов мочи:
1) По Нечипоренко - количество эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи. В норме не более 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов.
2) По Амбурже - количество форменных элементов за 1 минуту. нормы те же.
3) По Аддису-Каковскому - количество форменных элементов и цилиндров в суточной моче. В норме не более 2 миллионов эритроцитов, 4 миллиона лейкоцитов и 100 тысяч цилиндров.
Цилиндры в нормальной моче отсутствуют, за исключением единичных гиалиновых. Эпителиальные клетки существенного диагностического значения не имеют поскольку попадают в мочу из любых отделов мочевых путей.
Бактерии могут определяться в моче и в норме, особенно после длительного стояния. Для более точного определения типа бактериурии проводится посев мочи. Моча должна быть свежей и взятой в отдельную посуду. О бактериурии говорят в том случае, если в 1 мл. мочи определяется более 50-100 тыс. микробных клеток (истинная бактериурия). Если бактерий менее 50 тыс., то это ложная бактериурия.
Наличие в осадке значительного количества солей может свидетельствовать о мочекаменной болезни.
Для оценки изменений в анализе мочи введено понятие мочевой синдром. Мочевой синдром включает в себя:
- протеинурию,
- гематурию,
- лейкоцитурию,
- цилиндрурию.
ПРОТЕИНУРИЯ
Это самый частый признак поражения почек. Потеря белка более 50-200 мг/сут. В зависимости от количества белка в моче различают:
1) выраженную протеинурию - более 3 г/сут,
2) умеренную - 1-3 г/сут,
3) незначительную - менее 1 г/сут.
Качественная характеристика протеинурии:
- селективная - преобладают низкомолекулярные белки, в основном альбумины,
- неселективная - преобладают глобулины наряду с альбуминами.
В зависимости от причины протеинурии выделяют следующие ее формы:
1) Почечная:
- гломерулярная,
- тубулятная,
- смешанная;
2) Непочечная:
- переполнения,
- гемодинамическая.
Фильтрация белка в почках в норме:
Через клубочек фильтруется в норме 0,2 - 0,05 г в сутки белка. В выходящей части петли Генли происходит секреция особого белка уропротеина. Почечный фильтр состоит из 3 слоев. Первый слой - это эпителий, затем идет базальная мембрана, которая является двухслойным гидротированным гелем. Третий слой - слой эпителиальных клеток - подоцитов. Они имеют тело и множество ножек, которые располагаются на базальной мембране. Между подоцитами есть отверстия, через которые проходят незначительное количество альбуминов и других низкомолекулярных белков.
Клубочковая протеинурия.
Клубочковая протеинурия определяется в основном состоянием почечного фильтра, его структурой, проникаемостью, электростатическим зарядом. Основная масса альбуминов не проходит через почечный фильтр, так как имеет одинаковый с ним положительный заряд и отталкивается от него. При почечной патологии меняется заряд базальной мембраны, эндотелия, подоцитов, и альбумины свободно проходят через фильтр. Имеют значение в повреждении фильтра иммунные комплексы, воспалительные, дегенеративные процессы, склерозирование клубочков.
На процесс клубочковой фильтрации оказывают влияние также гемодинамические факторы. Снижение скорости кровотока и увеличение давления в клубочках ведет к гиперфильтраации. Такой характер протеинурии имеет место при сердечной недостаточности, тромбоза почечных вен, повышение онкотического давления плазмы за счет избытка белков, например при миеломной болезни.
Все таки основной причиной клубочковой протеинурии является повреждение почечного фильтра. Это возникает при гломерулонефритах, амилоидозе, диабетическом гломерулосклерозе, гипертонической болезни. Чаще клубочковая протеинурия бывает неселективная.
Канальцевая протеинурия.
Встречается реже чем клубочковая. Она связанная со снижением способности проксимальных канальцев к реабсорбции белка. Количество белка обычно не превышает 2 г/сут. Протеинурия селективная. Она представлена альбуминами, а также b2-микроглобулином, легкими цепями иммуноглобулинов и другими белками. Характерным для канальцеевой протеинурии является преобладание b2-микроглобулинов над альбуминами. В норме b2-микроглобулины свободно фильтруются в клубочках и полностью реабсорбируется в канальцах. Канальцевая протеинурия встречается при хронических пиелонефритах, остром канальцевом некрозе, отторжении почечного трансплантанта, врожденных туболопатиях.
При тяжелых заболеваниях почек характер протеинурии смешанный.
Непочечная протеинурия.
Она возникает при повышении гидростатического давления в клубочках, несвязанного с заболеваниями почек, а также с замедлением кровотока, что наблюдается при застойной почке. Такая протеинурия обычно умеренная, не достигает 3 г/сут. При миеломной болезни развивается так называемая протеинурия переполнения, когда при повышенном образовании плазменных белков, а последние фильтруются нормальными клубочками. Аналогичный процесс протеинурии встречается при гемолизе, миоглобинурии, синдроме разможжения.
Следует помнить, что при выраженной эритроцитурии и лейкоцитурии в анализе мочи может определяться умеренная протеинурия, за счет этих форменных элементов. Ложноположительные результаты также могут давать йодисто-контрастные препараты, а также большое количество пенициллинов, цефалоспаринов и сульфаниламидов в моче.
Физиологическая протеинурия.
1) Ортостатическая протеинурия. Чаще у мужчин до 22 лет. У лиц астенического телосложения или с лордозом позвоночника. Обычно проходит к 30 годам.
2) Лихорадочная протеинурия. При лихорадочных состояниях, особенно у детей и пожилых. Имеет преимущественно гломерулярный характер.
3) Протеинурия напряжения. Бывает у здоровых при тяжелых физических нагрузках, при стрессах, переохлаждении. Появление белка в моче объясняется нарушением почечной динамики, замедлением кровотока и повышенной проницаемостью базальной мембраны.
Ортостатическая проба: утром больные не вставая мочатся в отдельную посуду; затем в течении 2 часов больной ходит держа палку за спиной для усиления лордоза, после чего повторно сдается моча.
Функциональная протеинурия обычно преходящая, не превышает 1 г/сут, не сопровождается другими изменениями в моче (эритроцитурией, лейкоцитурией, бактерурией).
ГЕМАТУРИЯ
Характеризуется выделением с мочой эритроцитов. Встречается не только при патологии почек, а и при тромбоцитопениях, лейкозах, передозировки антикоагулянтов.
Гематурию в зависимости от размеров потери эритроцитов делят на:
1) Микрогематурию - не меняется цвет мочи; количество эритроцитов колеблется от единичных до 10-20-100 в поле зрения.
2) Макрогематурия - моча становится темнокрасной или приобретает цвет "мясных помоев"; эритроциты не поддаются подсчету.