ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ.
К данной патологии относится:
· хронический обструктивный бронхит ( ХОБ)
· эмфизема
· бронхиальная астма
· муковисцидоз
· бронхоэктатическая болезнь
· облитерирующий бронхиолит
· биссиноз
В России термин хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) равен термину хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ). Ведущим, определяющим тяжесть и прогноз заболевания является бронхообструктивный синдром.
Хронический обструктивный бронхит и эмфизема объединены в единую нозологическую форму - хроническая обструктивная болезнь легких. Подчеркивается вовлечение в патологический процесс не только бронхов (хронический обструктивный бронхит), но и респираторного отдела легких, необратимые изменения в котором (эмфизема) в наибольшей степени определяют прогрессирующую инвалидизацию и прогноз.
ХОБЛ заболевания , характеризующиеся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмену по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты не связанными с поражением других органов и систем.
Механизмы обструкции дыхательных путей у больных ХОБЛ.
I. Частично обратимые, не склонные к значительному прогрессированию
1. отек слизистой
2. обтурация просвета бронхов вязким секретом (дискриния)
3. гипертрофия слизистых желез (гиперкриния)
4. гипертонус бронхиальной мускулатуры
II. Необратимые, прогрессирующие. Связаны с поражением респираторного отдела легких, то есть собственно эмфизема. Именно эмфизема определяет тяжесть и прогноз заболевания. Эмфизема - не осложнение или сопутствующее заболевания при ХОБ, а закономерный и существеннейший элемент ХОБЛ, в большинстве случаев, определяющий инвалидизацию или летальный исход. Эмфизема в большей степени выражена в верхних отделах. Главной причиной ее возникновения является преобладание в легочной ткани протеазной ферментативной активности (эластаза) над антипротеазной (альфа1-антитрипсин). В результате вышеуказанного механизма развивается деструкция межальвеолярных перегородок, то есть собственно эмфизема. Источники избытка протеаз:
· альвеолярные макрофаги, которые активируются экзогенными факторами
· расспадающиеся нейтрофилы, что является следствием бактериальной инфекции
· низкая антипротеазная активность, которая является отражением генетической предрасположенности
Критерии оценки тяжести заболевания ХОБЛ согласно Европейскому Респираторному союзу:
| Тяжесть заболевания | ОФВ (объем форсированного выдоха) указывается процент от должных величин |
| легкая | меньше или равна 70 |
| средняя | 50-69 |
| тяжелая | менее 50 |
Стадии ХОБЛ согласно классификация Американского торакального общества.
I. ОФВ менее 50%. Незначительное воздействие на качество жизни. Редкие наблюдения врачом общей практики.
II. ОФВ - 35-49%. Страдает качество жизни. Наблюдение у врача пульмонолога.
III. ОФВ менее 34%. Резко снижается качество жизни.
Качество жизни - интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможности выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением на работе и в быту.
Факторы риска развития ХОБЛ.
| Вероятно значение | факторы внешней среды | внутренние факторы |
| установленные | курение, большое количество пыли и газа в воздухе, профессиональный вредности | дефицит альфа-1-антитрипсина |
| высокая вероятность | неблагополучие окружающей среды (SO2), низкое социально-экономическое положение, алкоголь, пассивное курение. | Семейный характер заболевания, малый вес при рождении |
| возможная вероятность | аденовирусная инфекция, дефицит витамина С, | генетическая предрасположенность, первая группа крови, отсутствие IgA. |
Дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы.
| Признаки | ХОБЛ | бронхиальная астма |
| аллергия | не характерна | характерна |
| кашель | постоянный, различной интенсивности | приступообразный |
| одышка | постоянная, без резких колебаний выраженности | приступы экспираторной одышки |
| суточные изменения ОФВ | менее 10% от должного | более 15% от должного |
| бронхиальная обструкция | обратимость не характерна, прогрессивное снижение функции легких | обратимость характерна, прогрессивного снижения функции легких нет |
| эозинофилия крови | не характерна | характерна |
Лечение.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ХОЗЛ.
| 1 -я ступень (базовая) | атровент (ипритропиум бромид) по 3-6 вдохов 4 раза в день |
| 2-я ступень | атровент - 2-6 вдохов каждые 3-6 часов + беротек (В2-агонист (беродуал) |
| 3-я ступень | атровент + беротек +теофиллин (300 -900 мг/сут) (беродуал) |
| 4-я ступень | атровент + беротек (беродуал) + теофиллин + кортикостероиды (преднизолон 30-40 мг/сут - 14 дней, с последующим снижением до 0-10 мг/сут или через день) |
Дадим краткую характеристику атровенту: антихолинэргический бронходилататор. Безопасен для всех возрастных групп, если его применять в соответствии с рекомендациями. Не вызывает системных побочных эффектов. Не оказывает не благоприятного влияния на объем и вязкость мокроты, на мукоцилиарный клиренс. При введении в форме ингаляций начинает действовать через 5-15 минут, максимальное действие проявляется через 1-2 часа, затем сохраняется еще 2 часа.
Лечение инфекции: известно, что при лечении ХОБЛ в периоды обострений эффективны антибиотики, кроме того у больных ХОБЛ следует ежегодно вакцинировать против гриппа. Необходимо также иммунизация против пневмококковой инфекции. Однако в России организованная иммунизация не проводится.
Осложнения ХОБЛ:
· легочное сердце
· полицитемия
· инфекции
· респираторная недостаточность
· бронхогенная карцинома
У больных ХОБЛ особого внимания требует пневмонии, вследствие их тяжести и потенцирования дыхательной недостаточности.
Оценка дыхательной недостаточности.
| Показатели | Норма | 1 стадия | 2 стадия | 3 стадия |
| ЖЕЛ, % от должного | 90-85 | 84-70 | 65-50 | менее 50 |
| МВЛ, % от должного | 85-75 | 75-55 | 54-35 | менее 35 |
| ОВФ, % | 85-75 | 75-55 | 54-35 | менее 35 |
| ОВФ /ЖЕЛ, % (проба Тиффно) | 65-60 | 59-50 | 49-40 | менее 40 |