- повышение содержания гистамина - аллергические реакции.
- повышение содержания серотонина.
- снижение синтеза белков печенью (гипоальбуминемия, ги-
попротеинемия, гипофибриногенемия, снижение уровня ангиотензина.
- железо, которое в норме связывается белками, оказывается
в тканях.
- нарушение обмена магния и других электролитов.
- 14 -
- задержка билирубина (не выделяется связанный билирубинг-
люкуронид), нарушается связывание непрямого билирубина, может
быть гипербилирубинемия, но желтуха отмечается только в 50% слу-
чаев.
Портальная гипертензия. Идет запустевание вен, новообразо-
вание сосудов, возникает артерио-венозные шунты. Все это приво-
дит к нарушению кровообращения. В течение 1 минуты 1,5 литра
крови под большим давлением переходят в воротную вену, происхо-
дит повышение давления в системе воротной вены - расширяются
сосуды (геморроидальные вены, вены пищевода, желудка, кишечника,
селезеночная артерия и вена). Расширенные вены желудка и нижней
трети могут давать желудочно-кишечные кровотечения. Геморрои-
дальные вены при пальцевом исследовании обнаруживаются в виде
узлов, могут выпадать и ущемляться, давать геморроидальные кро-
вотечения. Расширяются подкожные околопупочные вены - "голова
медузы".
Механизм образования асцита:
а) Пропотевание жидкости в брюшную полость вследствие повы-
шения давления в воротной вене.
б) Способствует также гипоальбуминемия, из-за которой резко
снижается онкотическое давление плазмы крови.
в) Нарушается лимфообращение - лимфа начинает пропотевать
сразу в брюшную полость.
Другие признаки портальной гипертензии - расстройства ЖКТ,
метеоризм, похудание, задержка мочеотделения, гепатолиенальный
синдром (спленомегалия, часто с явлениями гиперспленизма - лей-
копения, тромбоцитопения, анемия).
Объективно
Осмотр геморроидальных вен, расширение вен пищевода (рент-
геноскопия, фиброгастроскопия).
Изменения со стороны ретикуло-эндотелиальной системы - ге-
пато- и лиеномегалия, полилимфоаденопатия, иммунологические из-
менения и нарастание титра антител - при обострении цирроза,
увеличение околоушных слюнных желез, трофические нарушения,
контрактура Дюпиетрена (перерождение ткани ладонного апоневроза
в фиброзную, контрактурв пальцев). Выраженные изменения со сто-
роны нервной системы.
Особенности клиники
1. Вирусный цирроз (постгепатит). Чаще связан с вирусным
гепатитом. Характерно очаговое поражение печени с зонами некроза
(старое название - постнекротический цирроз). Это крупноузловая
форма цирроза, по клинике напоминает активный гепатит. На первый
план выступает гепатоцеллюлярная недостаточность, симптомы нару-
шения всех функций печени. Появляется портальная гипертензия.
Длительность жизни - 1-2 года. Причина смерти - печеночная кома.
2. Алкогольный цирроз. Течет сравнительно доброкачественно,
характерна ранняя портальная гипертензия. Часто системность по-
ражения - страдает не только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др. Появляются перифери-
- 15 -
ческие невриты, снижается интеллект. Может быть миопатия (осо-
бенно часто атрофия плечевых мышц). Резкое похудание, тяжелый
гиповитаминоз, явления миокардиопатии. Часто страдает желудок,
поджелудочная железа (гастрит, язва желудка, панкреатит). Ане-
мия. Причины анемии:
- Большой недостаток витаминов (нередко анемия гиперхром-
ная, макроцитарный недостаток витамина В12).
- Дефицит железа.
- Токсическое влияние этанола на печень.
- Кровотечение из варикозно расширенных вен ЖКТ.
Кроме того, часто наблюдается гиперлейкоцитоз, замедленное
СОЭ, но может быть и ускоренное, гипопротеинемия.
3. Билиарный цирроз. Связан с застоем желчи - холестазом.
Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет. Относительно доб-
рокачественное течение. Протекает с кожным зудом, который может
появиться задолго до желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным, как и цирроз:
первичный - исход холестатического гепатита, вторичный - исход
подпеченочного холестаза.
Кроме кожного зуда характерны другие признаки холемии: бра-
дикардия, гипотония, зеленоватая окраска кожи.
Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз, стеаторея.Хо-
лестаз приводит также к остеопорозу, повышению ломкости костей.
Повышается активность щелочной фосфатазы. Билируьин прямой до 2
мг%. Печень увеличенная плотная.
При вторичном билиарном циррозе предшествующий или рециди-
вирующий болевой синдром (чаще камень в желчных путях). Также
бывает озноб, лихорадка, другие пизнаки воспаления желчных хо-
дов. Увеличенная безболезненная печень, мелкоузловая. Селезенка
никогда не увеличивается.
4. Лекарственный цирроз. Зависит от длительности применения
лекарств и их непереносимости (тубазид, ПАСК, препараты ГИНК и
другие противотуберкулезные препараты, аминазин - вызывает внут-
рипеченочный холестаз. ипразид - ингибитор МАО, в 5% вызывает
поражение печени, допегит, неробол и др.).
Протекает чаще всего как холестатический. Портальная гипер-
тензия.
Показатели активности цирроза
- Повышение температуры,
- Высокая активность ферментов,
- Прогрессирующее нарушение обмена веществ,
- Повышение альфа-2- и гаммаглобулинов,
- Высокое содержание сиаловых кислот.
Дифференциальная диагностика:
----------------------------
1. Надпеченочный блок. Связан с нарушением оттока крови в
печеночной вене (тромбоз, врожденное сужение). Развивается пор-
тальная гипертензия. Синдром Баткиари. Клинческие проявления за-
висят от того, насколько быстро прогрессирует портальная гипер-
- 16 -
тензия.
2. Подпеченочный блок. Сязан с поражением воротной вены
(тромбоз, сдавление извне. Клиника - тяжелые боли, лихорадка,
лейкоцитоз, быстро нарушение функции печени.
3. Внутрипеченочный портальный блок - цирроз печени. Если
нет четкого этиологического фактора, то используют спленографию
(контрастное вещество вводится в селезенку и через 6-7 секунд
оно выводится из печени). Если имеет место билиарный цирроз,
нужно установить уровень холестаза (первичный или вторичный).
Используют холангиографию.
4. Цирроз накопления (гемохроматоз) - пигментный цирроз,
бронзовый диабет. Связан с дефицитом фермента, осуществляющего
связь с белком и, тем самым, регулирующим его всасывание. При
этом дефекте железо усиленно всасывается в кишечнике и недоста-
точно связываясь с белком, начинает усиленно откладываться в пе-
чени, коже, поджелудочной железе, миокарде, иногда в надпочесч-
никах. В печени железо накапливается в клетках РЭС - наблюдается
большая мелкоузловая печень. Часто наблюдается инактивация поло-
вых гормонов. Доминируют признаки портальной гипертензии. Кожа
имеет серо-грязную пигментацию, то же самое на слизистых, кожа
становится особенно темной. Если железо откладывается в надпо-
чечниках - синдром надпочечниковой недостаточности. При пораже-
нии поджелудочной железы - синдром сахарного диабета. При мио-
кардиопатиях тяжелые необратимые нарушения ритма. для диагности-
ки определяют уровень железа крови, делают пункционную биопсию
печени.
5. Болезнь Вильсона-Коновалова - другой цирроз накопления
(гепатолентикулярная дегенерация). В основе заболевания лежит
нарушение обмена меди, связанное с врожденным дефектом. Нормаль-
ная концентрация в плазме крови составляет 100-120 мкг%, причем
93% этого количества находятся в виде церулоплазмина и только 7%
связано с сывороточными альбуминами. Медь в церулоплазмине свя-
зана прочно, этот процесс осуществляется в печени. Церулоплазмин
является альфа-2-глобулином и каждая его молекула содержит 8
атомов меди. Радиоизотопными методами установлено, что при гепа-
толентикулярной недостаточности нарушение связано с генетическим
дефектом синтеза церулоплазмина из-за чего содержание его резко
снижено. При этом медь не может быть стабильно связана и откла-
дывается в тканях. В некоторых случаях содержание церулоплазмина
остается нормальным, но меняется его структура (изменяется соот-
ношение фракций). Особенно тропна медь при синдроме Вильсона-Ко-
новалова к печени, ядрам мозка, почкам, эндокринным железам, ро-
говице. При этом медь начинает действовать как токсический
агент, вызывая типичные дегенеративные изменения в этих органах.
Клиника:
-------
Представляет собой совокупность синдромов, характерных для
поражения печени и экстрапирамидальной нервной системы. По тече-
нию различают острую и хронические формы. Острая форма характер-
на для раннего возраста, развивается молниеносно и кончается ле-
- 17 -
тально, несмотря на лечение. Чаще встречается хроническая форма
с медленным течением и постепенным развитием симптоматики. Рань-
ше всего появляется экстрапирамидальная мышечная ригидность ниж-
них конечностей (нарушение походки и устойчивости). Постепенно
формируется картина паркинсонизма, затем измеяется психика (па-
раноидные реакции, истерия). Иногда на первый план выступает пе-
ченочная недостаточность (увеличение печение, картина напоминает
цирроз или хронический активный гепатит). Дифференциальным приз-
наком является гипокупремия ниже 100 мкг% или уровень меди дер-
жится на нижней границе нормы, много меди выделяется с мочой
(свыше 100 мкг в сутки). Может быть положительная тимоловая про-
ба. важным симптомом является кольцо Кайзера-Флейшера (синева-
то-зеленое или коричневато-зеленое по периферии роговицы из-за
отложения меди). Лечение направлено на связывание меди и выведе-