ЛЕКЦИИ ПО ТЕРАПИИ (ЖКТ)
ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ:
=======================================================
Классификация:
1. Холециститы
-калькулезные;
-бескаменные.
2. Дискинезии желчных путей.
3. Холангит.
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
======================
По данным института скорой помощи частота обнаружения камей
при хроническом холецистите составляет 99%, но только 15% попа-
дают на операционный стол, остальные 85% лечат терапевты. Часто-
та обнаружения камней при вскрытии 20-25%. Каждый десятый мужчи-
на и каждая четвертая женщина больны хроническим холециститом
(желчно-каменной болезнью ). Чаще болеют женщины до 40 лет,
блондинки, много рожавшие, страдающие полнотой и метеоризмом.
После 50 лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится
- 2 -
практически одинаковой. Чаще болеют люди, работа которых связана
с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни.
Этиология
---------
Инфекция, часто это условно-патогенная флора - кишечная па-
лочка, стрептококк, стафилококк, брюшнотифозная палочка,
простейшие (лямблии).
Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при
изменении состава желчи и особенно при ее застое, бактерии могут
подниматься подниматься через желчный проток в желчный пузырь.
Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в
литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике.
Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс на-
чинает идти в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим
действием и начинается воспаление стенки пузыря, на эти измене-
ния может наслаиваться инфекция.
Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желч-
ного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут
быть изменения чисто функционального характера. Далее возникает
несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с
нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции
желчного пузыря и желчных путей. В норме регуляция осуществляет-
ся следующим образом: сокращение желчного пузыря и расслабление
сфинктеров - вагус. Спазм сфинктеров, переполнение желчного пу-
зыря - симпатический нерв. Гуморальная механизм - в 12-перстной
кишке вырабатываются 2 гормона: холецистокинин и секретин.,кото-
рый действует подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим
действием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма
бывает при вегетоневрозе,воспалительных заболеваниях желудоч-
но-кишечного тракта,нарушении ритма питания и др.
Дисхолия - нарушение физико -химических свойств желчи. Кон-
центрация желчи в пузыре в 10 раз больше,чем в печени. Нормаль-
ная желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в во-
де, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде
коллоида, необходимо присутствие холатов) фосфолипидов, желчных
кислот, пигментов и т.д. В норме желчные кислоты и их соли (хо-
латы) относятся к холестерину как 2:1, если количество холесте-
рина увеличивается, например до 10:1, то он выпадает в осадок,
тем самым способствуя образованию камней. Дисхолии способствует
высокое содержание холестерина (при сахаром диабете, ожирении,
семейной гиперхолестеринемии, билирубина (при гемолитических
анемиях и т.д.), жирных и желчных кислот. Вместе с тем большое
значение имеет инфицирование желчи.
На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы.
Повреждающее действие литохолиевой кислоты, когда она образуется
в желчном пузыре вместо 12-перстной кишки под влиянием инфекции,
связано с изменением рН, выпадением солей кальция и др.
- 3 -
КЛИНИКА:
-------
1. Болевой синдром: характерна строгая локализация болей- в
точке желчного пузыря и в правом подреберье, чаще после приема
жирной, острой, жареной пищи, холодной газированной воды, пива.
Характер болей может быть различным. При некалькулезном холе-
цистите боли тупые, терпимые. При калькулезном - резкие нестер-
пимые боли. Могут быть спровоцированы тряской ездой, ношением
тяжести, иногда связаны с психоэмоциональным напряжением. Типич-
на иррадиация в лопатку, правое плечо, область шеи справа. Иног-
да или появляются только в местах типичной иррадиации. Боли про-
ходят от местного применения тепла, спазмолитиков. Могут быть
боли в области спины. Если боли длятся более 4-х часов - значит
процесс распространился за пределы желчного пузыря.
2. Синдром диспепсии возникает в результате забрасывания
желчи в желудок. Появляется ощущение горечи во рту, иногда тя-
жесть в эпигастрии. Редко присоединяется тошнота, рвота.
3. Кишечная диспепсия. Склонность к метеоризму, иногда не-
переносимость молочной диеты, частые поносы, реже запоры. При
холецистопанкреатите жидкий зловонный стул. Часто бывает рефлюкс
из 12-перстной кишки в желудок, что субъективно сопровождается
ощущением горечи во рту. Вследствие рефлюкса желчи происходит
постепенная атрофия слизистой желудка.
Нередко холецистит принимает различные маски:
1.Длительная субфебрильная температура, иногда длящаяся ме-
сяцами. При этом думают о различных очагах хронической инфекции
(хронический тонзиллит, ревматизм, туберкулез), забывая о холе-
цистите.
2.Холецистокардиальный синдром. Проявляется болями в облас-
ти сердца, появление которых связано с висцеро-висцеральным реф-
лексом по вагусу. Боль локализуется в области верхушки сердца,
больной показывает их локализацию одним пальцем. Боли длитель-
ные, ноющие, могут носить приступообразный характер (на ЭКГ мо-
гут быть отрицательные волны Р в правых грудных и в III стан-
дартном отведении. Иногда могут быть нарушения по типу бигеме-
нии, тригемении. Для распознавания важно учитывать связь болей с
едой. Сначала боли могут появиться в правом подреберье, а лишь
затем в области сердца.
3. По типу артралгии. В этом случае больные лечатся от рев-
матизма, а при обстоятельном обследовании признаков воспаления
не находят. При лечении холецистита боли исчезают.
4. Аллергический синдром. Отмечается непереносимость неко-
торых пищевых продуктов, особенно молока, некоторых лекарств.
5. Изменения со стороны крови - склонность к нейтропении до
3000 и ниже. При этом нет ни анемии, ни тромбоцитопении. Причина
до конца не ясна, очевидно нейтропения имеет не костно-мозговое
происхождение, а внутрисосудистое перераспределение лейкоцитов -
переход из циркуляторного пула в маргинальный. Это связано с по-
вышением тонуса парасимпатической нервной системы. Вне обостре-
ния отчетливая нейтропения (4000) отмечается почти у 20% боль-
- 4 -
ных. Лейкопения отмечается также при язвенной болезни (нарушение
вегетативной нервной системы по типу парасимпатикотонии). Нес-
мотря на наличие нейтропении у больных нет чувствительности к
бактериальной и вирусной инфекции. При обострении или при присо-
единении другой инфекции возникает нейтрофильный лейкоцитоз.
6. Неврастенический синдром.
Незнание масок холецистита ведет к гиподиагностике.
Объективно:
В случае неосложненного холецистита общее состояние страда-
ет мало. При холестазе возможна желтушность. Язык обложен белым
или коричневым налетом. Болезненность при пальпации пузырных
точек, но часто отсутствует при ожирении и высоком стоянии диаф-
рагмы. Увеличение желчного пузыря в целом встречается редко, но
бывает при наличии вентильного камня, при водянке пузыря. Чаще
желчный пузырь сморщен, уменьшен в объеме, спаян с соседними ор-
ганами, при этом могут возникать "пери-" процессы - вовлечение в
воспалительный процесс соседних органов (брюшины, печени) и т.д.
Положительны симптомы:
- Кера. Болезненность при пальпации желчного пузыря в поло-
жении стоя на вдохе.
- Мерфи. Болезненность при пальпации желчного пузыря в по-
ложении сидя на вдохе.
- Мюсси. Болезненность между ножками грудинно-ключич-
но-сосцевидной мышцы.
- Лепене. Болезненность при поколачивании по правому подре-
берью.
- френикус-синдром.
- Лидского. Понижение сопротивляемости тканей брюшной стен-
ки при пальпации в правом подреберье.
Лабораторные данные.
1. Анализ крови при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз,
ускоренное СОЭ до 15-20 мм в час, появление С-реактивного белка,
увеличение альфа-1- и гаммаглобулинов, увеличение сиаловых кис-
лот.
2. Дуоденальное зондирование. Учитывают время время появле-
ния порций и количество желчи. При обнаружении хлопьев слизи ее
микроскопируют. Наличие лейкоцитов, лямблий подтверждает диаг-
ноз. Наличие изменений в порции Б указывает на процесс в самом
пузыре, а в порции С - на процесс в желчных ходах.
3. Рентгенологическое исследование. Если пузырь хорошо ви-
ден, то значит он склерозирован. Производят также внутривенную
холецист-и холангиографию. Камни могут быть рентгенонегативны,
но на фоне контраста они хорошо рассматриваются. Иногда прибега-
ют к томографии. При наличии дискинезии признаков воспаления
нет, но пузырь будет сильно растянут и плохо или очень быстро
опорожняется.
Используют также радиотелевидение, сканирование, тепловиде-
ние (позволяет диагностировать калькулезный и бескаменный холе-
цистит).
- 5 -
ХОЛАНГИТ:
========
Это воспаление крупных внутрипеченочных протоков. Чаще все-
го присоединяется к холециститу. Этиология в основном та же, что
и при холецистите. Часто сопровождается повышением температуры
тела, иногда ознобом, лихорадкой. Температура хорошо пере-
носится, что вообще характерно для коли-бациллярной инфекции.
характерно увеличение печени, край ее становится болезненным.