2. Массивные кровотечения: в клинике на первое место выходят проявления гиповолемии вплоть до развития гиповолемического шока.
Скрытые кровотечения позволяют обследовать больного в плановом порядке на предмет
- скрытых десневых кровотечений из полости рта,
- кровотечений из пищевода (опухоли, эрозии, дивертикулы пищевода),
- диафрагмальных грыж,
- эрозивных гастритов,
- язвы желудка,
- язвы двенадцатиперстной кишки,
- опухоли восходящего отделатолстого кишечника,
- опухоли, полипы прямой кишки,
- геморой.
Примассивных кровотечениях времени на обследование нет. Как правило, эти кровотечения начинаются на фоне полного здоровья или предшествующего мучительного дискомфорта со стороны ЖКТ и характеризуются:
- внезапным появлением эпизодов слабости, сопровождающейся тахикардией, липким потом,
- головокружением,
- внезапной бледностью,
- снижением АД.
Т.е. в клинике яркая вегетативная реакция, связанная с повышением симпатической системы. Активация симпатического нерва ведет к сужению сосудов, что дает бледность. Холодный пот связан с активацией катехоламинами потовых желез. Тахикардия также связана с активацией симпатического нерва. Снижение давления отражает выраженность уменьшения ОЦК.
Если спазм сосудов и тахикардия компенсируют уменьшение ОЦК, то существенного снижения АД не будет или это снижение будет кратковременным. Если компенсации нет, то снижение АД будет значимым. Т.е. не всегда будет снижение АД. Уровень АД характеризует тяжесть и величину кровотечения.
В перифирической крови обнаруживается снижение гематокрита, так как компенсация идет за счет мобилизации жидкости из тканевого пространства. В норме гематокрит:
40% у женщин
45% у мужчин
Гемоглобин также снижается, но если анализ крови сделан быстро, то нормохромная анемия. Если этот анамнез делается через несколько дней, то гипохромная анемия, причем гематокрит может быть удовлетворительным, так как выброс из костного мозга эритроцитов, их юных форм произошел. Обычными методами форму эритроцитов (юные или нет) не определить.
Наиболее легка диагностика кровотечений из желудка. Наиболее частой причиной этого кровотечения являются рак, язва, полип. Также не сложна дианостика из вен пищевода. В этих случаях кровотечение сопровождается появлением рвоты. В отличии от легочных кровотечений, кровь или кровавые массы, эвакуированные из желудка имеют темную окраску, так как при желудочном кровотечении идет быстрая реакция с солянной кислотой, в результате чего образуется гемотин. Гемотин имеет коричневый темный оттенок, так как кровь сворачивается. Т.е. кровавые массы или кровь, эвакуиворанная из желудка, будет коричневого оттенка или цвета кофейной гущи. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода кровь имеет темный оттенок, это кровотечение венозной кровью.
Если рвоты не было, что может иметь место при небольших кровотечениях из нижней части желудка, особенно, если содержимое желудка жорошо эвакуируется по ходу пищеварения или при кровотечении из язвы луковицы двенадцатиперсной кишки, то в течении 12-24 часов будет черный, дегтеобразный стул.
При массивных кровотечениях из тонкого и толстого кишечника наличие дектеобразного стула не обязательно, так как дегтеобразный стул образуется за счет дальнейших реакций гемоглобина, который уже прореагировал с солянной кислотой (в норме солянная кислота полностью нейтрализуется в двенадцатиперстной кишке, ниже этой кишки содержимое ЖКТ щелочное). При кровотечениях из кишечника (как тонкого, так и толстого) будет рыхлый, жидкий стул без признаков энтерита или колита.
Кровотечения из сигмы и прямой кишки проявляются появлением того или иного количества крови в стуле. Эти кровотечения, как правило, после стула, сверху стула.
Необходимо учитывать, что иногда кровотечение из ЖКТ могут быть связаны с антикоагулянтами и фибринолитиками. Т.е. при их назначении необходимо учитывать противопоказания к этим препаратам. Противопоказания для назначения антикоагулянтов:
- портальная гипертензия, т.е. цирроз печени,
- язвенная болезнь,
- язвенный колит,
- кровоточащий геморрой.
Еще одной причиной кровотечения из ЖКТ является ишемия органов брюшной полости, связанная с сердечно-сосудистыми катастрофами. Это те ситуации, когда сложно поставить диагноз: 1)инфаркт миокарда, в результате которого происходит централизация кровообращения и развивается острый эрозивный гастрит. В этом случае в клинике на первое место выступает картина кровотечения. 2)острые нарушения мозгового кровообращения, так как будет рефлекторное нарушение регуляции кровообращения брюшной полости с развитием желудочно-кишечных кровотечений в результате острых эрозивных гастритов или стрессовых язв. Если диагноз желудочно-кишечного кровотечения поставлен, то, прежде всего , должны быть приняты меры для госпитализации больного в хирургический стационар. Одновременно назначается полный отказ от пищи и питья. Необходим строгий постельный режим. Любая нагрузка, даже кратковременный подъем, поднимают давление, что может провоцировать рецидив кровотечения или его усиление. Назначается холод на живот. Затем осуществляется борьба с шоком или его профилактика. Большое число больных погибает не от того, что потеряли много крови, а от того, что быстрый уход крови из сосудистого русла приводит к падению АД, нарушению микроциркуляции и смерти от шока. Основной принцип борьбы с шоком это возмещение ОЦК. ОЦК востанавливают плазмозамещающими растворами. Что касается эритроцитов, то требуется 250 мл крови или эритроцитов на литр кровопотери. Плазмозаменяющие растворы: желатиноль, полиглюкин, реополиглюкин, т.е. те жидкости, которые большее время удерживаются в сосудистом русле, чем физиологический раствор. Введение симпатомиметиков, таких как мезатон и адреналин, существенного эффекта не оказывает. Для собственно остановки кровотечения применяется эпсилон-аминокапроновая кислота, желатиноль, CaCl2, дицинон, свертывающие факторы крови, такие как свежая кровь. При кровотечении из вен пищевода используют зонд Дельфора. Зонд заводится на уровне перехода пищевода в желудок и раздувается, что способствует тромбозу этих вен. Кроме того, применяются оперативные вмешательства. При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ эти вмешательства могут быть осуществлены через фиброгастроскоп, который вводится под контролем глаза, что дает возможность уточнить место кровотечения и осуществить лазерное прижигание, криотерапию и другие методы. При некупирующихся кровотечениях показана лапаротомия.