II этап ампутации.
Обработка надкостницы и перепиливание кости.
В настоящее время применяется два способа обработки надкостницы
А) апериостальный
Б) субпериостальный
Апериостальный способ предложен в 1901г. Бунге. Заключается в том, что надкостница пересекается на уровне предполагаемого опила кости циркулярным разрезом.
Затем от места рассечения надкостница распатором Фарабефа смещается дистально. Обнаженная кость перепиливается на 2 мм ниже места рассечения надкостницы.
Зачем нужно отступать на 2 мм? Чтобы не повредить надкостницу на остающейся части кости, т.к. ее повреждение может привести к разрастанию остеофитов и образованию порочной культи.
Костный мозг вычерпывать из костного канала, как это делалось ранее, не рекомендуется, т.к. могут также образовываться остеофиты или развится некроз или остеомиэлит кости.
Нельзя оставлять большой участок кости больше 2 мм лишенный надкостницы ввиду того, что может развиться концевой некроз участка кости.
Субпериостальный способ
обработки надкостницы и перепиливания кости предложил Вольтер в 1910 г.
Надкостница при этом способе рассекается ниже предполагаемого уровня перепиливания кости на расстоянии равном радиуса кости + 2 мм и отслаивается в проксимальном направлении.
После перепиливания кости надкостница зашивается над ее опилом.
Технически снять надкостницу не повредив ее очень трудно, а повреждения могут привести к образованию остеофитов.
Субпериостальный способ обработки надкостницы технически выполнить сложно, т.к. надкостница плотно соединена с костью а у старых людей к тому же срастается с костью. У детей надкостница рыхло соединена с костью. Поэтому у детей обработка надкостницы должна производится только субпериостальным способом, у стариков апериостальным способом. В настоящее время хирург должен проводить обработку надкостницы субпериостальным способом, таким образом, чтобы края костного опила прикрывались надкостницей. Поэтому в настоящее время этот способ применяется редко, преимущественно в детском возрасте.
III этап ампутации
Туалет культи
В понятие туалет культи входит обработка сосудов, нервов и зашивание мягких тканей. Над опилом кости
1. обработка сосудов
обработка сосудов очень ответственный момент. Магистральный сосуд нужно захватить кровоостанавливающим зажимом, снять с него все мягкие ткани и перевязать двумя кетгутовыми лигатурами.
Мелкие сосуды захватываются зажимами и перевязываются после снятия жгута, по мере появления из них кровотечения.
При туалете культи необходимо тщательно осуществлять гемостаз для предупреждения вторичной инфекции поскольку кровь является хорошей питательной средой.
2. Обработка нервов
Обработка нервов производится с целью предотвращения врастания регенерирующих нервных волокон в рубец, предупреждение образования невром и появлений фантомных болей (призрачных болей несуществующей конечности).
Существует множество способов обработки нерва
А. – подшивание пересеченного нерва в бок того же нерва под эпиневрий
Б. – угловое иссечение конца нерва с последующим сшиванием эпиневрия, что
бы не дать возможности аксонам расти
В. – сшивание концов пересеченных нервов
В настоящее время лучшим способом обработки нерва считается усечение его (реампутация нерва) острым лезвием бритвы. На 3 см выше уровня ампутации для верхней конечности и на 4-5 см нижней конечности.
Прежде чем пересечь нерв его необходимо выделить тупо раздвигая мягкие ткани.
Нерв вытягивать ни в коем случае нельзя, т.к. это может привести к разрыву аксонов и образованию невром. В толще каждого нерва проходят сосуды, в том числе вены. Повреждение сосудов при вытягивании нерва может привести к образованию гематом в толще нерва, которые затем замещаются рубцовой тканью и может наступить физиологический перерыв нерва.
После того как нерв выделен под эпиневрий вводится 2% р-р новокаина, а затем нерв пересекается. Пересекать нужно все стволы нервов, в том числе и кожные.
Не следует пересекать нервы больше, чем необходимо, поскольку может развиться атрофия тканей культи.
3. Зашивание культи.
Зашиваются только кожа с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, а также собственная фасция. Мышцы над опилом кости не зашиваются, они самостоятельно находят новые точки прикрепления, срастаясь с костью.
Рубец после операции должен быть подвижным, не спаян с костью.
На нижней конечности костный опил культи не укрывают мышцами, т.к. иначе при опорной функции они сдавливаются и атрофируются.
На верхней конечности используют фасцио-миопластический способ укрытия культи. Для этого сшивают сухожилия мышц антогонистов друг с другом. Этот оперативный прием называется миодез. Благодаря миодеза хорошо сохраняются функции мышц и не происходит отклонения культи.
По поводу фасцио-миопластической ампутации. Вопрос спорный. Одни хирурги считают, что опил костной культи нужно укрывать мышцами, другие считают нельзя.
VII. Реампутации
Целью реампутации является устранить имеющиеся пороки развития культи и создать хорошую опорную культю, пригодную к протезированию.
Пороки развития культи
могут развиваться в следствии различных причин:
1. в результате технических погрешностей операции
2. в результате развития вторичной инфекции в культе
3. в результате трофических нарушений
Различают следующие пороки развития культи:
1. Коническая - культя возникает в результате недостатка мягких тканей, что может явится следствием технических погрешностей на первом ее этапе операции (например, гильотинная ампутация – одномоментное рассечение всех мягких тканей с последующим перепиливаением кости; Или не правильно рассчитана длина лоскутов при лоскутных ампутациях).
2. Булавовидная культя – характеризуется избытком мягких тканей, а также неправильно расчитанной длинны лоскута или уровня ампутации при круговых ампутациях.
3. Концевой некроз кости – наступает в результате чрезмерного удаления надкостницы более 2 мм с остающегося участка кости. (это техническая погрешность 2го этапа операции).
4. Разрастание больших остеофитов – наступает в результате повреждения надкостницы на остающейся части кости при ее перепиливании или после вычерпывания костного мозга (техническая погрешность 2го этапа операции ампутации)
5. Формирование трофических язв. Трофические язвы возникают на почве
А) неправильного определения уровня ампутации
Б) высокая перевязка артерий и усечения нервов
6. Врастание нерва в рубец создает больным фантомные боли (технические погрешности III этапа ампутации в результате неправильной обработки нервов).
7. Хронический остеомиэлит кости культи конечности, развивается на почве вторичной инфекции в ране.
Пороки развития культи требуют соответствующей коррекции, т.е. выполнения реампутации.
Объем реампутации должен быть минимальным, в то же время он должен обеспечить восстановление функции культи.
Булавовидные культи иссекаются. Трофические язвы иссекаются, на их место перемещаются или пересаживаются здоровая кожа.
При необходимости проведения реампутации выше уровня ампутации, операция должна быть крайне экономной, сохранять нужно каждый сантиметр конечности.
Целью их является создание опорной культи, при этом больной опирается на торцевую часть культи, в то время как при других ампутациях опора идет на передний или задний край культи.
Показания.
Костно-пластические ампутации обратите внимание всегда выполняются как повторные ампутации, т.е. реампутации.
Производить костно-пластическую ампутацию можно только в тех случаях, когда исключена малейшая возможность инфекции в ране. Следовательно, по первичным показаниям проводить костно-пластические ампутации нельзя. Исключение составляют показания – злокачественные опухоли.
Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1854 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени. Если бы Пирогов ничего больше не сделал для хирургии а только предложил костно-пластическую ампутацию, за одно это он получил бы мировое признание, потому что костно-пластическая ампутация дает хорошую опорную культю и сохраняют чуство земли.
Таким образом все ампутации которые выполняются в настоящее время, можно разделить на следующие группы. Первую группу составляют:
I. Гильотинные ампутации – срочные, неотложные ампутации, которые необходимо выполнить немедленно и быстро по показанию спасение жизни больного.
Ко 2ой группе относят:
II. Стандартные (типичные) ампутации
К ним следует отнести:
1. Современные, сложно-технически выполнимые, требующие определенного затрата времени, но хорошо протезирующиеся – это лоскутные ампутации
2. Ампутации предплечья по способу манжеткой
3. Кожно – круговые ампутации плеча и бедра
III. Костно-пластичнские ампутации
Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа
1. рассечение мягких тканей
2. обработка надкостницы и кости
3. туалет культи
Первый и третий этапы выполняются аналогично обычным ампутацием.
Во втором этапе имеются свои особенности, заключающиеся в формировании костно-надкостничного лоскута, который будет использован для укрытия опила кости.
Пирогов предложил закрывать опил костей голени лоскутом в состав которого помимо кожи подкожной клетчатки и поверхностной фасции входит бугор пяточной кости с надкостницей.
Мягкие ткани рассекаются двумя взаимно перпендикулярными разрезами в виде стремени.
1ый идет в низ от лодыжек (наружной и внутренней)