Существует много разных операций при варикозном расширении вен нижних конечностей. Все они, однако, возможны при одном условии - сохранности проходимости глубоких вен, что определяется пробой Тренделенбурга или маршевой пробой. Современные методы операции например по Линтону (1953) предусматривают: субфасциальную перевязку коммуникантных вен; удаление v. saphena magna и v. saphena parva на голени. Старая операция Троянова-Тренделенбурга с перевязкой только устья v. saphena magna, как и операция Маделунга с лампасными разрезами, через которые удаляют варикозные вены, или операция Бекбока с выдиранием из подкожной клетчатки ствола v. saphena magna с помощью длинного металлического зонда с утолщением на конце оказались малоэффективными. Нарат предложил проводить маленькие разрезы кожи над узлами с их последующей перевязкой и экстирпацией. По Кокетту производят подкожную перевязку расширенных вен с помощью утапливаемых через один прокол кожи лигатур. В последние годы активно и успешно развивается склерозирующее лечение варикозных вен.
Лекция 5
Топографическая анатомия головы: мозговой отдел. Принципы операций на мозговом отделе головы.
Граница между областью головы и шеи проводится по нижнему краю нижней челюсти и далее по линии от угла челюсти к верхушке сосцевидного отростка и по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру.
Голову делят на два отдела: мозговой и лицевой. Границей между ними служит линия, проводимая по верхнему краю глазницы и далее по скуловой дуге до верхушки сосцевидного отростка. От последнего граница идет по linea nuchae superior.
В мозговом отделе, на котором мы остановимся, различают свод и основание черепа. На своде выделяют три области: лобнотеменнозатылочную, височную и сосцевидную.
Послойное строение мягких тканей в лобнотеменнозатылочной области представлено слоями:
1. Кожа.
2. Подкожная жировая клетчатка.
3. Galea aponeurotica.
4. Рыхлая (подапоневротическая) клетчатка.
5. Надкостница.
6. Рыхлая (поднадкостничная) клетчатка.
7. Кость.
8. Dura mater.
При непроникающих ранениях образуются шишки или гематомы. Образование шишки связано с лимфо- и кровоистечением в подкожную клетчатку, которая из-за своегоячеистого строения может выпячиваться только кнаружи, не позволяя растекаться жидкости по плоскости. Гематомы могут располагаться под galea aponeuroticum или под надкостницей. У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, т. к. в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью переноса инфекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с наличием выпускников (emissarium), которые связывают венозную систему покровов с внутричерепными синусами. Наиболее постоянными являются emissarium parietale и emissarium occipitale. Лечение гематом - консервативное (давящая повязка). Вскрытие гематомы необходимо при ее нагноении.
Ранения мягких покровов сопровождаются сильным кровотечением, что связано с тем, что артерии и вены покровов как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращенными с их адвентицией. При разрезе сосудов они зияют и сильно кровоточат. Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной мболии - засасывания воздуха в открытые сосудистые просветы. Раны покровов обычно широко открываются (зияют) вследствие того, что m. frontalis и m. occipitalis сильно растягивают galea aponeurotica. Если рану мягких тканей не зашить сразу при первичной ее обработке, то через 5-6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза ее стянуть не удается.
Хирургическая обработка предусматривает 5 моментов: 1) сбривание волос; 2) экономное иссечение нежизнеспособных тканей; 3) удаление инородного тела; 4) ушивание раны наглухо послойно (galea aponeurotica) ушивается отдельно;
5) наложение давящей повязки.
Переломы костей черепа. Различают переломы костей свода и основания. Череп состоит из 8 костей: двух парных (os temporale и os parietale) и 4 непарных: os frontalis, os occipitalis, os ethmoidalis и os sphenoidalis. Кости свода снаружи покрыты надкостницей и состоят из прочной наружной и внутренней пластинок, между которыми расположено губчатое вещество с большим количеством кровеносных сосудов.
Чешуя височной кости очень тонкая, внутренняя ее пластинка имеет прозрачный вид и отличается хрупкостью, отчего она и получила свое название lamina vitrea. Для височной кости свойственны особые переломы. При ударе в висок возможно сохранение целостности наружной пластинки при наличии прелома стекловидной пластинки, которая может повредить плотно прилегающую изнутри к кости a. meningea media, особенно если ее ствол находится в костном канале.
Изнутри к костям свода прилежит твердая мозговая оболочка. Так как она рыхло связана с костями свода, между ней и костью сохраняется так называемое эпидуральное пространство. На основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями, что объясняет, например, появление ликвореи из носа или ушей при переломах костей в области передней или средней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка изнутри прилежит к паутинной оболочке; между ними различают субарахноидальное пространство. Субарахноидальное пространство содержит цереброспинальную жидкость и является частью общей ликворной системы головного мозга.
При непроникающих переломах костей свода, так называемых компрессионных, необходима первичная хирургическая обработка раны. Если имеются осколки, внедряющиеся на глубину более 1 см, их надо приподнять и удалить. Если dura mater цела и не напряжена, рану ушивают наглухо.
Переломы основания черепа сопровождаются нередко, как упоминалось, ликвореей из ушных и носовых отверстий и неврологической симптоматикой, указывающей на локализацию перелома.
При переломах в области передней черепной ямки отмечаются расстройства со стороны I-IV черепно-мозговых нервов. При повреждении n. oculomotirius отмечается расходящееся косоглазие, птоз века и расширение зрачка. Травма n. olphactorius приводит к расстройствам обоняния (аносмия, гиперосмия или паросмия). При переломах пирамиды височной кости возможно повреждение VII и VIII пары нервов: потеря слуха (n. statoacusticus) или гемипарез лицевой мускулатуры (n facialis).
Характерными симптомами при переломах в области задней черепной ямки являются нарушения глотания (n. glossopharingeus), дыхания (n. vagus) и парез m. trapezius (n. accessorius).
Лечение переломов основания, как правило, консервативное. Однако, если ликворея продолжается более 10-14 дней, необходима операция ушивания дефекта твердой мозговой оболочки.
Проникающие повреждения головы. Проникающие ранения головы сопровождаются тяжелыми общими явлениями, связанными с сотрясением мозга, и локальными, зависящими от объема и глубины повреждения оболочек мозга, мозговой ткани и кровопотери. При оказании неотложной помощи необходимо учитывать особую чувствительность мозга к ишемии, в связи с чем, как это уже упоминалось следует немедленно решать три главных задачи: восстановить дыхание, остановить кровотечение и поднять периферическое артериально давление.
Гематомы
В полости черепа возможны 4 типа травматических гематом: эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и внутримозговые.
Эпидуральные гематомы чаще всего наблюдаются пр итравме в височной области, сопровождающейся разрывом ствола или ветвей a. meningea media - ветви наружной сонной артерии, проникающей в олость черепа через foramen spinosum. Локализация гемаатомы, как и оперативный доступ определяется по схеме краниоцеребральной топографии Кронлейна. Лечение гематом - оперативное. Производят трепанацию черепа.
Субдуральная гематома. Кровотечение из синусов свода и основания может локализоваться в пространстве между dura mater и tunica arachnoidea. При такой локализации гематомы быстро наступает компрессия головного мозга, отек, ущемление ствола мозга в области tentorium, кома и смерть. Необходима широкая трепанация черепа резекционного типа с декомпрессией.
Субарахноидальная гематома. Субарахноидальное кровотечение возникает при повреждении pia mater и вещества мозга. Чаще всего наступает смертельный исход. Показана неотложная декомпрессионная трепанация.
Внутримозговые гематомы встречаются в виде одиночных или множественных кровоизлияний. Показана трепанация черепа с удалением кровяного сгустка и мозгового детрита.
Гидроцефалия (для педиатрического факультета)
Гидроцефалия - или водянка головного мозга - накопление внутри желудочков избыточного количества цереброспинальной жидкости. Первый и второй желудочки мозга располагаются в левом и правом полушарии, имея ответвления или рога в лобную долю мозга (передний рог), височную долю (нижний рог) и в затылочную (задний рог). Третий желудочек расположен между правым и левым полушарием. Он связан с первым и вторым желудочком с помощью монроева отверстия, а с IV, лежащим над ромбовидной ямкой - сильвиевым водопроводом. Ликвор, вырабатываемый сосудистыми сплетениями, расположенными в боковых желудочках мозга, постоянно движется по направлению к IV желудочку, откуда через отверстия Лушка и Мажанди (в заднем парусе) выходит в область cisterna magna и далее огибает ствол мозга и от основания полушарий направляется по субарахноидальному пространству к верхнему венозному синусу. С помощью множества пахионовых грануляций, внедряющихся в полость венозного синуса, ликвор поступает в венозную систему. Между продукцией ликвора и его оттоком в синусы существует равновесие, при нарушении которого и развивается гидроцефалия. В 90% случаев причиной гидроцефалии является закупорка путей оттока (обструкция) . Она может быть врожденной (болезнь Хиари), приобретенной после перенесенного менингита или энцефалита, после кровоизлияния или при сдавлении сильвиева водопровода опухолью (астроцитома мозжечка). Разумеется может быть и гиперпродукция ликвора с нарушением его всасывания, например при папилломах хориоидных сплетений. Наибольшее распространение при лечении гидроцефалии получили операции по шунтированию ликвора из желудочков в cisterna magna, в предсердие или брюшную полость.