Лекция 1
Вступительная
Вы приступаете к изучению новой учебной дисциплины - оперативной хирургии с топографической анатомией. Основоположником нашей дисциплины был Н. И. Пирогов, который, будучи профессором Военно-медицинской академии в Петербурге в 1845 году, открыл первую в России кафедру оперативной хирургии с топографической анатомией.
Топографическая анатомия - это учение о строении (топографии) отдельных областей человеческого тела. Если в курсе нормальной анатомии вы изучали строение тела главным образом по системам (костная, сосудистая, нервная система и т. д.), то в нашем курсе вы будете изучать морфологию по областям.
При изучении какой-либо области следует обратить внимание на 5 важнейших моментов:
1. Границы области. Как правило границы области проводятся по костным или мышечным ориентирам. Знание границ области позволяет грамотно описывать локализацию патологического процесса или область оперативного вмешательства. Это один из элементов профессионального медицинского языка.
2. Проекцию важнейших образований области на кожу, так называемую голотопию. Для врача важно знать проекцию сердца (границы), его клапанов, нижние границы легких, плевры и т. п. Хирург обязан хорошо представлять проекционные линии артерий, нервных стволов, проекцию борозд и извилин головного мозга на покровы черепа. Классическое описание проекционных линий артерий конечностей можно найти в превосходной книге Н. И. Пирогова “Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций”, написанной более 150 лет назад (1837 г.) 27-летним автором.
3. Скелетотопию - отношение органов или важнейших образований области к скелету. Скелетотопия имеет особое значение в рентгенодиагностике. Например, XII ребро на рентгенограмме обычно пересекает правую почку на границе верхней и средней трети, а левую - на середине.
4. Синтопию - взаимное расположение органов и образований области. Эти знания необходимы для определения путей распространения патологического процесса.
5. Послойное строение области. Необходимо, как писал один из выдающихся хирургов недавнего прошлого А. А. Бобров, чтобы учащийся видел область как бы прозрачной, покрытой лишь легким флером. Хорошее знание слоев области, с поверхностей в глубину, крайне важно для хирурга, последовательно рассекающего ткани, чтобы открыть доступ к месту оперативного вмешательства.
Помимо широко принятого термина - топографическая анатомия - в медицинской литературе можно встретить и другие: хирургическая анатомия, клиническая анатомия, типовая анатомия, топографическая патологическая анатомия.
Что понимать под термином хирургическая анатомия ? Есть два толкования. Согласно первому - это та же топографическая анатомия, но в условиях патологии. Другие полагают, что это ни что иное как особый взгляд хирурга на анатомию, особая его оценка анатомических особенностей той или иной области.
Термин клиническая анатомия предложил Б. В. Огнёв, выдающийся московский топографоанатом и хирург. По сути это расширение термина “хирургическая анатомия” (анатомия глазами врача-клинициста).
Несколько слов о типовой анатомии, созданной выдающимся топографом современности В. Н. Шевкуненко и его большой школой. Усредненной “нормы” как таковой, видимо не существует. В. И. Шевкуненко и его учениками были изучены крайние формы телосложения, строения черепа, артерий, нервов, вен, положения и формы органов. На основе этих материалов к концу 30-х годов было создано стройное учение, изложенное в книге “Типовая анатомия человека”
(1938 г.). Телосложение может быть долихоморфным и брахиморфным с целым рядом особенностей топографии внутренних органов. Артериальные стволы имеют две крайние формы - магистральный и рассыпной.
Венозная сеть также может иметь форму редуцированную (с крупными стволами) или многопетлистую, рассыпную.
Большой интерес представляет топографическая анатомия в условиях патологии. Известно, как значительно могут изменяться нормальные топографоанатомические отношения при наличии длительных воспалительных процессов в брюшной или грудной полостях. Нередко бывает трудно разобраться в конгломерате спаек, отыскать в них нужное образование. Значительные трудности испытывают хирурги при операциях в условиях сильного смещения органов выпотом или опухолью.
В классическом исследовании А. Р. Войнич-Сеноженцкого (1897 г.) изучены закономерности смещения передних плевральных границ при разных видах патологии. Большой вклад в эту сложную область патологии внес Н. И. Пирогов.
Быстро развивающаяся рентгеноанатомия и особенно компьютерная томография по сути дела решила, по крайней мере на макроуровне, проблему топографической анатомии в патологии. Следует подчеркнуть, что анатомическую базу для трактовки рентгеноанатомических срезов при компьютерной томографии создал Н. И. Пирогов. В его знаменитом атласе распилов человеческого тела в трех плоскостях, изданном ex folia в 1852 - 1859 гг., представлены великолепно выполненные детальные картины срезов головы, шеи, грудной и брюшной полостей, таза, конечностей. (Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrate. 1852-1859).
Сегодня компьютерная томография - ключ к диагностике многих заболеваний человека.
Вторым разделом нашей дисциплины является оперативная хирургия или техника хирургических операций. Что вам необходимо усвоить ? Прежде всего, вы должны овладеть общими принципами хирургической техники (рассечение и соединение тканей, пункция, венесекция, обнажение сосудов и т. п.) Во вторых, необходимо хорошо уяснить смысл большинства крупных современных операций, понять главную цель операции, не вникая в тонкие детали, которые обычно усваиваются во время практической деятельности хирурга.
Наконец вы должны освоить (знать и уметь) технику срочных (ургентных) операций, к которым относятся: первичная обработка ран, интубация, трахеотомия, аппендэктомия, эмболэктомия, резекция кишки.
В двадцатых годах вышла книга известного русского хирурга С. П. Федорова “Хирургия на распутье”. В ней автор утверждал, что хирургии некуда дальше развиваться; освоены все мыслимые области - от брюшной полости до головного мозга. Что делать дальше ? Оказалось, что развитие хирургии, как и всякой иной области человеческой деятельности, безгранично.
В последние годы сформировалась современная иммунология, которая явилась основой развития мощной ветви современной хирургии - трансплантологии. Сегодня аллогенные пересадки почек, сердца, легких, печени, не говоря уже о коже, фасциях, костях, суставах - стали обычными в крупных хирургических центрах. Быстро развивается другая область хирургии: искусственные органы и системы, компенсирующие функции печени, сердца, почек, легкого.
Наконец последним, третьим разделом нашей дисциплины следует считать экспериментальную хирургию. Экспериментальная хирургия занимает ведущее место в трех основных областях: 1) физиологии, 2) апробации новых хирургических операций, диагностических и лекарственных средств и, наконец, 3) в обучении студентов и врачей. В физиологии при изучении функции органов или систем применяются в основном 3 типа операций: экстирпация, резекция и создание фистул. Огромный вклад в экспериментальную физиологию внес И. П. Павлов, который был, по свидетельству современников прекрасным хирургом-экспериментатором. Ему принадлежат наполненные глубоким содержанием слова: “Только пройдя через огонь эксперимента, вся медицина станет тем, чем быть должна, т. е. сознательной, а следовательно всегда и вполне целесообразно действующей”. По существующим правилам биоэтики ни одна новая операция или лекарственный препарат или новый диагностический прием не может быть применен на человеке, пока он не будет всесторонне испытан на животных. При этом современная биоэтика требует максимально бережного отношения к животным, запрещает бессмысленные мучения или плохое содержание животных в виварии.
Важна роль экспериментальной хирургии в обучении будущих хирургов. По принятым во многих странах правилам будущий хирург, прежде чем он начнет оперировать на людях, должен проделать все типовые операции на животных.
Желаю вам успехов в освоении новой, увлекательной и сложной дисциплины - оперативной хирургии с топографической анатомией.
Лекция 2
Операции на сосудах
Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях являются жизнесохраняющими.
Современный этап сосудистой хирургии характеризуется широкими диагностическими возможностями, связанными с разработкой совершенной (селективной) вазографии с определением скорости и объема кровотока и уровней окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а так же разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен.
Большим достижением можно считать разработку микрохирургии - хирургии под микроскопом, позволяющей восстанавливать кровоток даже в мелких сосудах диаметром 0,5-3 мм.
История сосудистой хирургии начинается с глубокой древности и сохранила важнейшие ее имена. С именами Антилуса и Филагриуса (III - IV в.) связаны классические способы операций при аневризмах сосудов. Амбруаз Парэ первым внедрил в 16 веке перевязку артерий на протяжении. Первым хирургом, сшившим сосудистую стенку (1759 г.) был Хелоуел (Helowel), а разработка современного сосудистого шва принадлежит Каррелю (Carrel, 1912 г.). Современный же этап сосудистой хирургии связан с работами американского хирурга Де-Беки, а так же отечественных хирургов Б. В. Петровского, Г. М. Соловьева, В. И. Бураковского, А. В. Покровского и многих других.
Из болезней артерий, подлежащих хирургическому лечению, выделим пять основных видов.