Отмечена четкая зависимость: чем меньше диаметр венозного сосуда, тем выше вероятность неприятных ощущений. Введение дипривана через хорошую пластиковую канюлю снижает риск болевых ощущений в сравнении с его введением через установленную в вену иглу. Известно также еще одно эффективное средство предупреждения этого нежелательного эффекта - применение лидокаина либо перед введением препарата, либо в смеси с ним. При этом следует обращать внимание на то, что при смешивании лидокаина с диприваном их соотношение не должно превышать 1:20. Иначе оно может оказаться неэффективным.
Миорелаксирующий эффект дипривана существует реально - это подтверждается значительным количеством публикаций, в ряде которых сообщается даже о возможности интубации трахеи без применения миорелаксантов. Кстати, говоря об этом, следует заметить и хорошую способность препарата подавлять гортаноглоточные рефлексы. Этим обстоятельством объясняется и тот факт, что зарубежные анестезиологи считают пропофол "идеальным" средством для введения так называемой "ларингеольной маски" - современного средства поддержания проходимости дыхательных путей как в условиях самостоятельного дыхания, так и ИВЛ. Известна и другая сторона миорелаксирующего действия дипривана - его способность снимать мышечный гипертонус и даже судорожный синдром.
Обсудим теперь влияние препарата на основные жизненно важные функции организма.
Диприван способен вызывать угнетение самостоятельного дыхания вплоть до апноэ в процессе вводной анестезии. Правда, анестезиологи вряд ли знают какое-либо другое внутривенное средство для анестезии, которое в той или иной степени не влияло бы на функцию дыхания. Даже кетамин, который, как полагали прежде, не вызывает угнетения дыхания, успел за долгие годы применения в этом смысле себя скомпрометировать. Иногда можно услышать, что сомбревин не угнетает дыхание, так как вызывает гипервентиляцию после введения. Но следует напомнить, что этот препарат обладает двухфазным действием на дыхательную функцию, и вслед за фазой гипервентиляции всегда наступает фаза выраженной, вплоть до апноэ, гиповентиляции.
Здесь хотелось бы обратить внимание на то, что в фармакодинамических эффектах дипривана большое значение имеет технология его использования. Пожалуй, это одно из немногих средств для анестезии, где правильное, технологически выдержанное его введение в значительной степени определяет отсутствие или выраженность возможных негативных проявлений. Гиповентиляционный эффект дипривана может волновать анестезиолога лишь при необходимости сохранения спонтанного дыхания. Точное дозирование препарата, как правило, позволяет избежать связанных с этим проблем даже при сочетании дипривана с анальгетиками.
Важным гемодинамическим свойством дипривана является его способность вызывать гипотензию, обусловленную, по-видимому, снижением общего периферического сопротивления. Возможна кратковременная тахикардия, которую не всегда можно уловить, особенно если не осуществляется постоянный мониторинг. Кстати, возникновение тахикардии подтверждается далеко не всеми исследователями.
Гемодинамические эффекты дипривана в значительной мере схожи с влиянием большинства средств для внутривенной анестезии на сердечно сосудистую систему. При использовании пропофола для индукции в обычных дозах (1,5-2,0 мг/кг), как правило, отмечают снижение артериального давления. Диапазон этого снижения достаточно широк - от 10% у детей до 25-30%, у взрослых (18-65 лет) нормотоников и до 35%, у пожилых (старше 65 лет). Таким образом, имеется четкая прямо пропорциональная зависимость между степенью снижения АД и возрастом пациентов. Наряду с возрастными различиями между объемами распределения у молодых и пожилых людей это, по-видимому, связано с распространенностью у людей старших возрастов сопутствующей сердечно-сосудистой патологии: по данным Kling et al , у больных с ишемической болезнью сердца среднее снижение АД составляет 20%. Kling et al. (1987), сравнивавшие гемодинамические эффекты дипривана и других средств во время вводной анестезии у больных, подвергаемых аорто-коронарному шунтированию, выявили, что индукция диприваном (через 5 мин после введения) приводила к наиболее выраженному снижению показателей АД: на 41% систолического и на 35% - диастолического.
К специфическим характеристикам дипривана можно отнести урежение частоты сердечных сокращений, которое всегда сопровождает введение препарата в клинически эффективной дозе. В обсуждении возможных механизмов развития брадикардии большинство исследователей сходятся в одном: причина брадикардии - в ваготоническом действии пропофола. Отсюда напрашивается естественный вывод - перед применением первой дозы дипривана целесообразно использование атропина или метацина. Ваготония обусловливает и еще одну специфическую особенность - отсутствие компенсаторной тахикардии в ответ на снижение артериального давления. Как правило, когда тот или иной препарат вызывает гипотензию, возрастание частоты сердечных сокращений направлено на поддержание сердечного выброса. В случае с пропофолом этого обычно не происходит. Однако выход есть: он состоит в своевременном использовании атропина.
В ряде случаев ваготонический эффект дипривана может намеренно использоваться анестезиологом, например, при исходной выраженной тахикардии.
В частности, мы располагаем интересным наблюдением: 4-летнему ребенку с врожденным пороком сердца необходимо было провести анестезию при зондировании полостей сердца. Анестезиолог в соответствии с рутинной практикой внутримышечно ввели кетамин, была катетеризирована периферическая вена и подключен монитор. Однако при исходной частоте сердечных сокращений около 130/мин произошло ее возрастание до 160. Те, кто работает с детьми, знают, что проблема трудно купируемой тахикардии у детей младшего возраста весьма актуальна. Так и здесь, применение медикаментозных средств различной направленности было неэффективным. Поскольку зондирование полостей сердца на фоне подобной тахикардии было бы мало информативным, ангиографисты от проведения исследования отказались. Однако необходимость в исследовании сохранялась. Через два дня, решив попытаться задействовать ваготонический эффект дипривана, мы вновь занялись этим ребенком. Вновь была проведена внутримышечная премедикация кетамином, установлен периферический катетер. Частота сердечных сокращений опять возросла до 165/мин. На этом фоне была начата инфузия дипривана. В течение 15-20 мин ЧСС снизилась до 115-120/мин и зондирование успешно выполнено.
Рассматривая другие вероятные причины гипотензивного эффекта дипривана, следует обратить внимание на снижение общего периферического сопротивления и увеличение венозной емкости. Сокращение минутного объема сердца различные исследователи связывают как с ваготонией на фоне нарушенного венозного возврата, так и с возможностью прямого действия на инотропную функцию сердца. В конечном счете, при отсутствии компенсаторной тахикардии это и реализуется в гипотонии.
Хотелось бы обратить внимание еще на некоторые обстоятельства, обусловленные фармакокинетическими особенностями дипривана, о которых уже было сказано. Степень гипотензии, как, впрочем, и выраженность других его фармакодинамических эффектов, напрямую связана с дозой и темпом введения препарата, а также, безусловно, с возрастом больного. Известно, что объемы распределения у людей с возрастом сокращаются, а, стало быть, эффекты препарата могут быть достигнуты быстрее и носить более выраженный характер. Этим и продиктованы соображения осторожности при применении сильнодействующих средств в отношении людей пожилого возраста.
Однако ценно то, что диприван ослабляет прессорную реакцию гемодинамики в ответ на интубацию трахеи. Кроме того, обусловливая гиподинамическую реакцию кровообращения, диприван опосредованно действует и на внутричерепное и, кстати сказать, внутриглазное давление. В значительной мере это и определяет успех применения препарата при анестезии в нейро- и офтальмохирургии, а также в интенсивной терапии черепно-мозговой травмы, где диприван используется для медикаментозной седатации и адаптации пациентов к аппаратам искусственной вентиляции легких.
Многочисленные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о негистаминогенности пропофола. Имеются лишь единичные сообщения об анафилактоидных реакциях, которые связывают с его использованием. Диприван сегодня лишен кремофора - стабилизирующего компонента сомбревина, с которым связывают освобождение гистамина, хотя при первоначальных разработках он также содержал кремофор в своем составе. Отказ от кремофора принципиально изменил ситуацию. Поэтому диприван успешно находит применение у больных с неблагополучным аллергоанамнезом. В своей практике мы неоднократно имели возможность убедиться в этом, применяя пропофол для анестезии у страдающих бронхиальной астмой, у больных с поливалентной непереносимостью лекарственных средств.