П р и м е н е н и е. Как и другие диуретики, действующие в области дистальных канальцев, спиронолактон сравнительно мало эффективен, вызывая потери всего 5% профильтрованного натрия, но он ценен в сочетании с лекарственными средствами, снижающими реабсорбцию проксимальнее дисальных канальцев, т.е. с петлевыми диуретиками. Добавление спиронолактона может усиливать мочегонный эффект при отеках, рефрактерных к петлевым диуретикам. Спиронолактон без других диуретиков эффективен также при гипертонической болезни, но, так как в эксперименте на крысах он оказался канцерогенным, его не рекомендуется назначать лицам молодого возраста с благоприятным прогнозом заболевания.
Препарат уменьшает выведение калия, вызываемое тиазидовыми и другими диуретиками, хотя это не исключает в некоторых случаях необходимости вводить калиевые добавки. Однако последние в сочетании с калийсберегающими мочегонными средствами следует вводить под контролем уровня калия в крови, чтобы избежать гиперкалиемии. По этой причине спиронолактон не применяют с другими калийсберегаюшими диуретиками. Опасная задержка калия может развиваться у больных с нарушенной функцией почек.
Д о з а . Спиронолактон назначают для приема внутрь по 50–100мг/сут за один прием или несколько приемов. Максимальный мочегонный эффект иногда развивается только через 4 дня, но если через 5 дней эффект недостаточен, дозу повышают до 200мг/сут.
П о б оч н ы е э ф ф е к т ы встречаются нечасто. К ним относятся обратимая при отмене препарата гинекомастия, спутанность сознания, сонливость, сыпи, боли в животе и нарушения менструального цикла. Препарат вызывает задержку уратов, индуцирует микросомальные ферменты печени, устраняет терапевтический эффект карбеноксолона при язвенной болезни.
Калия канреноат (Спироктан-М) выпускается в форме для инъекций по 200мг в 10мл. В организме метаболизируется в канренон, активный метаболит спиронолактона. Показания для назначения те же, что для назначения спиронолактона (с теми же предосторожностями). Суточная доза, как правило, составляет 800мг внутривенно одномоментно или за несколько введений. Вводить препарат следует медленно, так как он вызывает раздражение или болезненность вен в месте вливания.
Амилорид (Мидамор), производное птеридина, структурно близок к триамтерену. Выпускается по 5 мг. Препарат усиливает выведение натрия и уменьшает потери калия в результате непосредственного воздействия на транспорт ионов в дистальных канальцах, т.е. он не служит антагонистом альдостерона, и в отличие от спиронолактона эффективен при отсутствии гиперальдостеронемии. Действие амилорида до полняет действие тиазидовых диуретиков, поэтому их часто используют в комбинации. При этом увеличиваются потери натрия и уменьшаются потери калия. Сочетание этих препаратов под названием модуретик, в котором содержится 5 мг амилорида и 50мг гидрохлортиазида, применяется при незначительной гипертензии или отеках. Максимальный эффект после приема амилорида внутрь развивается через 6ч, его действие продолжается в течение 24ч, период полувыведения составляет 6 ч. Внутрь препарат принимают в дозе 5–20 мг ежедневно.
Триамтерон (Дитак) выпускается по 50мг. Это калий сберегающий диуретик, по действию и применению сходный со структурно близким к нему амилоридом. Триамтерен очень быстро метаболизируется, но некоторая часть его экскретируется с мочой в неизмененном виде. Его t1/2 составляет менее 2ч. Мочегонный эффект продолжается более 10ч. Возможно развитие гиперкалиемии, особенно если препарат принимают как дополнение к препаратам калия, применявшимся ранее вместе с тиазидовыми диуретиками. Может на рушаться функция желудочно-кишечного тракта. Терапевтическая доза для приема внутрь составляет 50–300мг.
Основные побочные эффекты диуретиков
Дефицит калия. Мочегонные средства, действующие в точках 1, 2 и 3 приложения действия, проксимальнее участка дистальных канальцев, чувствительного к альдостерону (точка 4 приложения действия), повышают экскрецию калия с мочой. Этот эффект заслуживает внимания, так как гипокалиемия относится к клинически опасным состояниям, в частности она может провоцировать аритмии, особенно у больных из группы повышенного риска, например у перенесших инфаркт миокарда, принимающих сердечные гликозиды, а также страдавших в прошлом аритмиями.
Более 98% калия в организме находится внутри клеток, поэтому его концентрация в плазме не точно отражает истинный баланс его в организме. Значение гипокалиемии состоит в том, что побочные эффекты при ней в большей степени зависят от соотношения между внеклеточным и внутриклеточным калием, а не определяются общим его запасом в организме. Уровень калия, циркулирующего.в крови, колеблется в большей степени и легче контролируется. Его нижняя безопасная граница в норме составляет 3,5 моль/л. Действие на уровень калия в крови диуретнка зависит как от его свойств, так и от обстоятельств, при которых он применяется.
П е т л е в ы е д и у р е т и к и в меньшей степени, чем тиазидовые, снижают уровень калия в сыворотке при одинаковом диурезе, но поскольку они оказывают более выраженное действие, то при их применении, особенно в больших дозах, уровень калия снижается заметнее.
Н и з к о е п о т р е б л е н и е к а л и я с п р о д у к т а м и п и т а н и я предрасполагает к гипокалиемии; особенно высок риск у лиц пожилого возраста, так как многие из них потребляют калий в количестве менее 50моль/сут (в норме оно должно составлять 60–120 ммоль/сут).
По т е р и к а л и я у в е л и ч и в а ю т с я при использовании некоторых препаратов. К ним относятся глюкокортикоиды, АКТГ, препараты солодки, в частности карбеноксолон, которые иногда применяются в качестве ароматизирующих средств, и человек может принимать их в большом количестве в составе кондитерских изделий, о чем врач, естественно, не знает.
Г и п о к а л и е м и я п р и л е ч е н и и м о ч е г о н н ы м и с р е д с т в а м и чаще развивается у больных со склонностью к гиперальдостеронизму как первичному, так и вторичному, что бывает чаще вследствие заболеваний печени, при застойной недостаточности сердца или нефротическом синдроме.
Потери калия происходят при диарее, рвоте или мелких свищах в тонком кишечнике, иногда появляющиеся у больных, леченных мочегонными средствами.
Развитие гипокалиемии вероятно у больного с о т е к а м и, у которого мочегонный эффект диуретика очень выражен и продолжителен.
Если тиазидовый диуретик назначают при г и п е р т о н и ч е е к о й б о л е з н и, нет оснований выписывать препараты калия всем больным, без исключения, при отсутствии предрасполагающих факторов. Если гипокалиемия развивается, она проявляется через 3мес от начала лечения, поэтому уровень калия в сыворотке определяют в этот период, а затем через каждые 6 мес или ежегодно.
С и м п т о м ы и п р и з н а к и г и п о к а л и е м и и. К ним относятся мышечная слабость, запоры и анорексия. Изменения на ЭКГ часто проявляются снижением сегмента ST, низкой амплитудой или инверсией волны Т, которая вместе с волной U создает впечатление удлинения интервала Q – Т. Может нарушаться ритм. Поражение канальцев почек и паралитическая непроходимость кишечника встречаются редко и только при дополнительных факторах, усугубляющих потери калия, таких как диарея.
Потери калия могут быть у м е н ь ш е н ы и л и с к о р р и г и р о в а н ы путем: а) увеличения потребления с пищей; б) прерывистого применения калийвыводящих диуретиков; в) дополнительного приема препаратов калия; г) комбинированного использования калийсберегающих и калийвыводящих препаратов. Регулярное определение уровня калия в сыворотке–наиболее приемлемый способ, позволяющий избежать нарушений его равновесия.
К а л и я х л о р и д наиболее предпочтителен при дефиците калия, так как при использовании сильнодействующих диуретиков основным анионом, экскретируемым с натрием, является хлорид, вследствие чего наступает гипохлоремический алкалоз. При дефиците хлоридов повышается обмен калия на натрий в дистальных канальцах, и дефицит калия в организме становится еще более выраженным. К сожалению, твердые лекарственные формы калия хлорида мало приемлемы, так как раздражающе действуют на желудок, а лекарственные формы с покрытием, распадающиеся в тонком кишечнике, могут вызывать изъязвления его стенок либо они в нем е распадаются и не оказывают действие. К наиболее приемлемым лекарственным формам относятся калия хлорид в виде быстро растворяющихся (Сандо-К) и медленно высвобождающих (Слоу-К) таблеток и калийсберегающие диуретики.
Таблетки калия хлорида быстро растворимые (Сандо-К) содержат 12ммоль калия и хлора. Принимают их по 2–6 таблеток ежедневно или через день.
В медленно высвобождающих таблетках калия хлорида (Слоу-К) содержится по 8ммоль калия и хлора. Их принимают по 2–6 таблеток ежедневно или через день.
При необходимости в калиевых добавках ежедневно требуется по крайней мере 24ммоль калия хлорида при нормальном рационе и неизмененной функции почек. Даже при использовании медленно высвобождающей формы такое количество препарата может вызвать эзофагит. Возможно, это обусловлено небольшой подвижностью пищевода или затруднением прохождения препарата. Больные, особенно пожилого возраста, должны быть предупреждены о том, что таблетки следует принимать в положении стоя или в крайнем случае сидя и запивать их несколькими большими глотками жидко сти. В комбинированных таблетках, в состав которых входят диуретик и калия хлорид, калия содержится недостаточно. Кроме .того, препараты калия и диуретики предпочтительнее не принимать в один день и тем более одновременно.