а). Возникновение сердечной недостаточности на фоне бради-
кардии. Препарат Телузил оказывает действие не через n.Vagus, а
влияет непосредственно на сердце, поэтому его можно использовать
в данном случае.
б). Желудочковые формы аритмий: пароксизмальная желудочко-
вая тахикардия и др., т.к. возможно развитие желудочковой асис-
толии.
в). Атриовентрикулярные блокады, особенно неполный блок.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛИКОЗИДОВ:
1. Желудочковые аритмии:
- экстрасистолия;
- фибрилляция желудочков;
- пароксизмальная желудочковая тахикардия.
2. Блокады, особенно атриовентрикулярные.
3. Расстройства со стороны ЖКТ:
- тошнота, рвота, понос;
- плохой аппетит.
4. Со стороны ЦНС:
- головная боль, головокружения;
- слабость;
Препараты калия:
---------------
- хлористый калий 10% по 1 ст. ложке 3 раза в день,
- Панангин 1 драже 3 раза в день,
- Аспаркам 1 драже 3 раза в день.
Витамины:
--------
- Кокарбоксилаза 100мг в/м 1 раз в день,
- В6 1% 1.0 в/м
- никотиновая кислота 0.05
Анаболические средства:
----------------------
- Калия оротат 0.5 3 раза в день за 1 час до еды,
- Нероболил 1-2 мл в/м 1 раз в неделю
- Ретаболил 5% 1.0 в/м 1 раз в неделю.
Калий сберегающие диуретики:
---------------------------
- Верошпирон 100 мг в сутки.
Б. Диуретики:
----------
- Лазикс 1% 2.0 в/м
- Гипотиазид 50 мг
- Урегит 0.05
В. Препараты, направленные на улучшение работы сердца:
-----------------------------------------------------
а). уменьшающие венозный возврат к правому сердцу:
- Нитроглицерин 0.0005
- Нитросорбид 0.01
- Сустак 2.6 мг
Они расширяют венулы, увеличивая их емкость.
б). уменьшающие периферическое сопротивление:
- Апрессин 0.01 2 раза в день
- Нитропруссид натрия
Они расширяют артериолы. При хронической сердечной недоста-
точности применять осторожно, при острой вводят в/в.
Г. Оксигенотерапия.
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ:
-----------------------
Срочная госпитализация. Больному придают полусидячее положе-
ние - уменьшается венозный возврат к сердцу. С этой же целью
накладываются венозные жгуты на нижние конечности.
- если нет кардиогенного шока - кровопускание до 500 мл;
- салуретики:
- Лазикс 1% 2-6 мл в/в
- Фуросемид 0.04
- Морфин 1% 1.0 - угнетает дыхательный центр и уменьшает ве-
нозный возврат к сердцу,
- Пентамин 5% до 1.0 - резко снижают тонус венул и тем самым
Бензогексоний снижают венозный возврат, потенциируют дейс-
твие Морфина. При низком АД не применяются.
- Эуфиллин 2.4% 10.0 снимает бронхоспазм,
- Атропина сульфат 0.1% 1.0 при брадикардии,
- Строфантин 0.05% 0.25-0.5 в/в,
- Нейролептанальгезия: фентанил + Таламонал
- Димедрол 1% 1.0
- Пипальфен по 1 драже 2-3 раза в день.
- пеногаситель:
- вдыхание кислорода, увлажненного этиловым спиртом,
- Антифомсилан,
- ИВЛ в тяжелых случаях,
- электроимпульсная терапия при трепетании желудочков.
ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
===========================
Под хроническим легочным сердцем понимается гипертрофия
правого желудочка на фоне заболевания, поражающего функцию или
структуру легких или и то и другое одновременно, за исключением
тех случаев, когда эти легочные изменения являются результатом
поражения левых отделов сердца или врожденных пороков сердца.
Чаще связано с хроническим бронхитом, эмфиземой, бронхиаль-
ной астмой, легочными фиброзами и гранулематозами, туберкулезом,
силикозом, с состояниями нарушающим подвижность грудной клетки
(кифосколиоз, окостенение реберных сочленений, ожирение).
Заболевание первично поражает легочные сосуды - тромбоз и
эмболии легочной артерии, эндартерииты.
Смертность от хронического легочного сердца вышла на 4
место. На ранних стадиях клинически плохо диагносцируется. В
70-80% случаев причиной является хронический бронхит, особенно
деструктивны.
Патогенез:
---------
Легочная гипертензия обуславливает гипертрофию правого же-
лудочка, которая раньше или позже переходит в правожелудочковую
декомпенсацию. Но у части больных нет значительного повышения
давления в легочной артерии. В норме показатели давления в ле-
гочной артериии - до 30 мм.рт.ст. систолическое, до 12-15
мм.рт.ст. - диастолическое. У больных хроническим легочным серд-
цем - от 45 до 50 мм.рт.ст. Попытки установить ранний диагноз по
легочной гипертензии не удались. Косвенные данные о величине
давления можно получить при определении скоростной функции серд-
ца - допплеровская эхокардиография - это единственное , что мож-
но рекомендовать.
Гипертрофию правого желудочка можно определять с помощью
УЗИ. Спазм капилляров малого круга вследствие артериальной ги-
поксии и гипоксемии (рефлекторно), запустевание сосудов, повыше-
ние минутного объема вследствие гипоксемии, повышение вязкости
крови, часто к этому присоединяется еще и рефлекторный эритроци-
тоз. Бронхопульмональные анастомозы. Первично усиливается при
физических нагрузках и обострениях - кризы гипертензии малого
круга.
Диагностика:
-----------
Обычно диагносцируется уже декомпенсированное легочное
сердце. Определяется дилатация правых отделов сердца (смещение
верхушечного толчка без смещения в VI межреберье, акцент II тона
на легочной артерии, сердечный толчок, эпигастральная пульсация,
шум Грэхема-Стилла, усиление I тона в области трехстворчатого
клапана. Эти признаки отчетливы при повышении давления более 50
мм.рт.ст. Эмфизематозные легкие очень мешают диагностике.
Начальные признаки декомпенсации правого отдела сердца.
Больные жалуются на одышку экспираторного характера, далее
становится и инспираторного. Появляется стабильность одышки,
возрастает утомляемость, цианоз, изменение колебания шейных вен,
тяжесть или чувство давления в правом подреберье, положительная
проба Плеша (набухание шейных вен при надавливании - гепатоюгу-
лярный рефлюкс). Проба Вотчела со сторфантином: 1-2 дня замеряют
диурез и вес, затем 1-2 дня капельно вводят 0,5 мл строфантина 1
раз в сутки. Замерить диурез и вес. При патологии диурез увели-
чивается на 500 мл, несколько менее показательно снижение массы.
3 степени правожелудочковой декомпенсации:
1. Латентная. Оценивается при физической нагрузке, в покое
нет.
2. Есть в покое, но отсутствуют органные изменения.
2А - умеренное, но постоянное увеличение печени, появле-
ние отеков к вечеру, исчезновение утром, более отчетливый гепа-
тоюгулярный рефлюкс.
2Б - большая безболезненная печень, стойкие и значительные
отеки на ногах.
3. Дистрофическая. Стойкие выраженные изменения в органах,
очень трудно поддается терапии. Отеки вплоть до анасарки,
застойные почки и т.д. Больные с легочной патологией редко дожи-
ваютдо 3 степени.
Для более точной диагностики используют ЭКГ. Диагноз ста-
вится, если сочетается 2 или более следующих признаков: в V1
время внутреннего отклонения более 0,03, или в I стандартном от-
ведении R почти равен S, или в V5 R равен S, или неполная блока-
да правой ножки пучка Гисса при QRS не более 0,12.
Дифференциальный диагноз:
------------------------
Проводится с кардиосклерозом, который приводит к недоста-
точности левого желудочка, застою в правом круге и, в итоге, к
декомпенсации.
+---------------------------------------------------------------+
| Признак |Легочное сердце |Кардиосклероз |
+-----------------------+------------------------+--------------|
| Одутловатость | есть | нет |
| Набухание и | | |
| пульсация шейнных вен | есть | нет |
| Цианоз | дифффузный | местный |
| Одышка | экспираторная | испираторная |
| Кашель с | | |
| мокротой | часто | отсутствует |
| Барабанные палочки, | | |
| часовые стекла | часто | может не быть|
| Кончики пальцев | теплые | холодные |
| Ортопноэ | нет | есть |
| Застой в легких | нет | есть |
| Сердечная астма | нет | есть |
| Боли в области | | |
| сердца | редко, снимаются | типичны |
| | кислородом | |
| Мерцательная | | |
| аритмия | редко | часто |
| Недостаточность | правожелудочковый | левожелудо-|
| кровобращения | тип | чковый тип |
| Артериосклероз | | |
| головных аотерий | реже | чаще |
| Сопутствующий | | |
| артериосклероз | | |
| периферических | | |
| сосудов | нет | есть |
| Эритроцитоз | может быть | отсутствует|
| Повышение АД | есть только при | отсутствует|
| | сопутствующей ГБ, | |
| | но есть условия для | |
| | ее более быстрого | |
| | развития. | |
| Ретгенологически | малые размеры сердца, | сердце |
| | диафрагма опускается, |увеличено вверх
| | оно вытягивается | |
| Конфигурация | Приближена к митральной| Приближена к |
| | или в норме | аортальной. |
| Конус легочной | Может быть увеличен | как правило |
| артерии | |без изменений |
| Аорта | Удлинена, тень усилена| Уширена редко|
+---------------------------------------------------------------+
ЛЕЧЕНИЕ:
-------
Этиологическое лечение основного заболевания. Не надо стре-
миться изменять давление в легочной артерии, если организм сам
справляется, так как давление в какой-то степени носит компенса-
торный характер.
Хорошие результаты дает применение антогонистов кальция
(коринфар), но не форсировать. Пердипин. Трентал тоже хорошо.
Очень важно снижение энергозатрат больного, раньше даже
применяли аппарат для вспомогательной вентиляции легких. Кисло-
родотерапия, но осторожно, так как у таких больых кислород, а не
углекислый газ является регулятором дыхания. Применять 30-40%
кислород, а не чистый - только через носовой катетор. Параллель-
но вводить кордамин. Сердечные гликозиды показаны, но применять
в половинной дозе, так как миокард из-за гипокалиемии к ним
очень чувствителен. Строфантин 0,5мл, корглюкон 1,0 мл только
капельно. Некоторые считают, что сердечные гликозиды не нужны.
Мочегонные показаны, но необходимо следить, чтобы не развилась