КЛИНИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ:
-------------------------------
В начальных стадиях заболевания клиника выражена не ярко.
Больной может длительное время не знать о повышении АД. Однако,
уже в этот период есть выраженные в той или иной мере такие спе-
цифические жалобы, как быстрая утомляемость, раздражительность,
снижение работоспособности, слабость, бессоница, головокружения
и т.д. Именно с этими жалобами больной обращается к врачу.
1. Головные боли - чаще в затылочной и височной области, ча-
ще по утрам ( тяжелая голова ) или к концу рабочего дня. Обычно
боли усиливаются в лежачем положении и ослабевают после ходьбы.
Обычно такие боли связаны с изменением тонуса артериол и венул.
Часто боли сопровождаются головокружением и шумом в ушах.
2. Боли в области сердца - так как повышение АД связано с
усилением работы сердца ( для преодоления возросшего сопротивле-
ния ), то компенсаторно возникает гипертрофия миокарда. В ре-
зультате гипертрофии возникает диссоциация между потребностями и
возможностями миокарда, что клинически проявляется как ИБС по
типу стенокардии. Часто это наблюдается при ГБ в старческом воз-
расте. Помимо стенокардитических, боли в области сердца могут
быть по типу кардиалгии - длительные тупые боли в области серд-
ца.
3. Мелькание мушек перед глазами, пелена, мелькание молний и
другие фотопсии. Это связано со спазмом артериол сетчатки. При
злокачественной ГБ могут наблюдаться кровоизлияния в сетчатку,
что ведет к полной потере зрения.
4. ГБ - своеобразный сосудистый невроз. Присутствуют симпто-
мы нарушения ЦНС, которые могут, например,проявляться псевдонев-
растеническим неврозом - быстрая утомляемость, снижение работос-
пособности, ослабление памяти, отмечаются явления раздражитель-
ности, слабости, аффективная лабильность, преобладание тревожно-
го настроения, ипохондрических опасений. Иногда ипохондрические
опасения могут принимать, особенно после кризов, сверхценный или
фобический характер. Чаще указанные выше явления проявляются при
изменении уровня АД. Но это бывает далеко не у всех больных -
многие не испытывают никаких неприятных ощущений и артериальная
гипертензия обнаруживается случайно.
В последнее время используют почти поголовное обследование
населения на предмет увеличения АД - скрининг-контроль.
МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ АД:
Используют метод Короткова. При этом имеет место гипердиаг-
ностика. АД рекомендуется измерять натощак в положении лежа -
так называемое базальное давление. Случайно измеренное давление
может быть значительно выше базального. АД необходимо измерять
трижды. Истинным считается минимальное давление.
Нормативы ВОЗ:
до 140/90 мм рт. ст. - НОРМА
140-160/90-95 - ОПАСНАЯ ЗОНА
165/95 и выше - АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Больные с АД в пределах опасной зоны должны находиться на
диспансерном наблюдении. Примерно 70% людей опасной зоны АД
практически здоровы, но высокий уровень АД требует постоянного
наблюдения.
ОБЪЕКТИВНО:
1. Повышение АД;
2. Признаки гипертрофии левого желудочка:
- усиленный верхушечный толчок;
- акцент II тона на аорте.
3. Напряженный пульс у больных с гиперкинетическим типом
кровообращения. Тахикардия, но у пожилых - чаще брадикардия.
Необходимо определять пульс и АД на 4 конечностях. В норме
давление на ногах выше, чем на руках, но разница не более 15-20
мм рт.ст. Такая же закономерность определяется и при ГБ, т.к.
калибр сосудов на ногах выше.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Признаки гипертрофии левого желудочка:
- по данным ЭКГ;
- по рентгенологическим данным:
- округлая верхушка сердца,
- увеличение дуги левого желудочка.
2. Офтальмоскопическое исследование: состояние артериол и
венул глазного дна ( единственная возможность увидеть сосуды ) -
это визитная карточка гипертоника. Выделяют 3 ( в России ) или 4
стадии изменений сосудов глазного дна:
1). ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ:
- тонус артериол резко повышен ( просвет сужен, симптом
"проволочных петель" );
- тонус венул снижен, просвет увеличен;
По Кейсу выделяют 2 подстадии:
а). изменения выражены нерезко,
б). изменения те же, но выражены резко.
2). ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ АНГИОРЕТИНОПАТИЯ:
- дегенеративные изменения в сетчатке, кровоизлияния в
сетчатку.
3). ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ НЕЙРОРЕТИНОПАТИЯ:
- в патологический процесс вовлекается сосок зрительно-
го нерва ( отек и дегенерация ).
ПРИНЯТО ВЫДЕЛЯТЬ 2 ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ГБ:
1. МЕДЛЕННОЕ течение. Постепенное развитие патологических
процессов, заболевание течет сравнительно доброкачественно.
Симптомы нарастают постепенно, в течении 20-30 лет. Чаще прихо-
дится иметь дело именно с такими больными.
2. В отдельных случаях приходилось наблюдать ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ
течение ГБ. Такая форма ГБ наблюдалась во время Великой Оте-
чественной войны, особенно в блокадном Ленинграде. По данным
составляет 0.25 - 0.5%. При этом находят высокую активность ре-
нин-ангиотензиновой системы и высокое содержание альдостерона в
сыворотке крови. Высокая активность альдостерона ведет к быстро-
му накоплению натрия и воды в стенках сосудов, быстро происходит
гиалиноз. Отсюда возникают критерии злокачественности данной
формы ГБ:
а). АД появившись высоким ( более 160 ), остается на высоком
уровне, без тенденции к снижению;
б). Не эффективность гипотензивной терапии;
в). Нейроретинопатия;
г). Тяжелые сосудистые осложнения:
- ранние инсульты,
- инфаркт миокарда,
- почечная недостаточность;
д). Быстрое прогрессирующее течение, смерть обычно через 1.5
- 2 года. Чаще от почечной недостаточности, иногда от инсульта.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГБ:
-----------------
* 1 * Первая классификация была предложена Лангом:
1 нейрогенная стадия ( лабильное АД );
2 переходная стадия ( стабильное АД, вовлечение внут-
ренних органов );
3 нефрогенная стадия ( нефропатия, нефросклероз и т.д.)
* 2 * Не смотря на то, что при ГБ поражаются сосуды всех об-
ластей, в клинической симптоматике обычно преобладают признаки
преимущественного поражения головного мозга, сердца или почек.
На этой основе Е.И.Тареев выделил 3 формы ГБ:
1 церебральная,
2 кардиальная,
3 почечная.
* 3 * Классификация по стадиям и фазам А.Л.Мясникова, приня-
тая на Всесоюзной Конференции терапевтов в 1951 году:
I стадия: ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ.
АД лабильное и повышается при определенных ситуа-
циях.
"А" - ПРЕДГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ
АД повышается только в чрезвычайных, стрессорных
ситуациях - это гиперреактивные люди, практически
здоровы, но повышена угроза заболевания.
"Б" - ТРАНЗИТОРНАЯ
АД кратковременно повышается в обычных ситуациях,
к концу рабочего дня. Во время отдыха самостоя-
тельно нормализуется.
II стадия: ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ.
Артериальная гипертензия носит постоянный харак-
тер, отдыха для нормализации АД уже не достаточно.
Поддается фармакотерапии.
"А" - ЛАБИЛЬНАЯ.
АД практически всегда повышено. Но может иметь мес-
то спонтанная нормализация АД при длительном от-
дыхе . В этой стадии возможны кризы. Появляются
субъективные ощущения. Органические изменения:
гипертрофия левого желудочка, гипертоническая ан-
гиоретинопатия.
"Б" - СТАБИЛЬНАЯ.
Стойкое повышение АД, спонтанная нормализация не
возможна. для снижения АД необходима гипотензив-
ная терапия. Имеет место значительная гипертрофия
левого желудочка и гипертоническая ангиоретинопа-
тия, изменения внутренних органов, чаще по типу
дистрофии, но без нарушения их функций.
III стадия: СКЛЕРОТИЧЕСКАЯ.
Помимо нарушений АД присутствуют симптомы наруше-
ния кровообращения внутренних органов: инфаркт
миокарда, нарушение мозгового кровотока, тяжелые
нарушения зрения, нефросклероз.
"А" - КОМПЕНСИРОВАННАЯ.
Несмотря на органические изменения во внутренних
органах, нет тяжелых функциональных расстройств.
Больной может сохранять трудоспособность.
"Б" - ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ.
Резко нарушается функция страдающего органа, про-
исходит инвалидизация.
Недостатки данной классификации: в 1А стадию включены гипер-
реактивные люди, реагирующие повышением АД в пределах опасной
зоны. Многочисленные исследования показали, что 70% таких людей
никогда не заболеют ГБ. Кроме того в 3-ей стадии есть паралле-
лизм ГБ и атеросклерозом. Поэтому для больных молодого возраста
такое деление не правомерно, но если ГБ возникает в пожилом воз-
расте при наличии атеросклероза, то очень быстро ( через 1 год )
появляется инфаркт миокарда или другое опасное нарушение. Таким
образом больной сразу попадает в 3-ю стадию, минуя предшествую-
щие. В таком случае классификация отражает в большей мере разви-
тие атеросклероза, а не ГБ.
* 4 * В 1972 Лоре обнаружил параллелизм между клиническими
проявлениями ГБ и уровнем ренина в плазме крови и на основе это-
го предложил делить ГБ:
1. норморениновая,
2. гиперрениновая,
3. гипорениновая.
Но на практике оказалось, что далеко не всегда есть параллелизм
между активностью ренина в плазме и уровнем АД.
* 5 * Классификация по особенностям гемодинамики:
1. гиперкинетическая,
2. эукинетическая,
3. гипокинетическая.
* 6 * Распространена классификация по уровню АД:
1 стадия - пограничная гипертензия 140-160/90-95 мм рт.ст.
2 стадия - лабильная гипертензия. АД колеблется в разных
пределах. Периодически самостоятельно нормализуется.
3 стадия - стабильная артериальная гипертензия.
* 7 * Классификация по Кушаковскому:
1 стадия - 160-180/95-105
2 стадия - 180-200/105-115