Периоды ревматического процесса:
1. Период первичной сенсибилизации ( от острой ангины до
первых клинических проявлений ревматизма ). Длительность около 2
недель.
2. Период выраженных гиперэргических реакций или острая фаза
заболевания. Фаза выраженных клинических проявлений.
3. Период аутосенсибилизации - образуются вторичные антитела
( т.е. аутоантитела, которые поддерживают хронический рецидиви-
рующий процесс. Он может быть связан со вторичным проникновением
стрептококка или с неспецифическими реакциями ).
Морфологические проявления могут быть преимущественно очаго-
выми - тогда будет преобладать клеточная пролиферация с почти
обязательным исходом в склероз ( медленное, латентное течение ).
В других случаях доминируют диффузные изменения, развитие про-
цесса идет бурно, но характер изменений при этом будет эксуда-
тивноальтеративный, здесь возможно полное обратное развитие.
КЛИНИКА:
-------
Очень разнообразна и во многом определяется локализацией
процесса. Может быть и скрытое латентное течение.
РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ__ _.- 30% - первичная атака ревматизма,
но в последнее время стал встречаться довольно редко. В класси-
ческой форме чаще наблюдается у детей, а у взрослых - по типу
рецидивирующей артралгии. Характерно острое начало, поражение
преимущественно крупных суставов, быстрое распространение с од-
ного сустава на другой ( "летучесть" ). В течении нескольких ча-
сов боль становится очень резкой. В некоторых случаях резко вы-
раженный болей синдром приводит к ограничению подвижности пора-
женного сустава, больной принимает вынужденное положение на спи-
не с максимальным щажением пораженного сустава. Французские кли-
ницисты выделяют симптом "не тронь меня" - вынужденное положе-
ние, страдание на лице. Очень быстро к артралгии присоединяются
объективные симптомы поражения суставов - кожа над ними стано-
вится горячей на ощупь, возникает видимая на глаз отечность пе-
риартикулярных тканей, реже - краснота. В полости сустава накап-
ливается эксудат, еще больше уменьшается объем движений в пора-
женном суставе. Для ревматизма характерно симметричное поражение
крупных суставов. У людей пожилого возраста в настоящее время
чаще наблюдается атипичное течение - поражаются преимущественно
мелкие, межфаланговые суставы, изредка поражается только один
сустав ( ревматический моноартрит ); также может наблюдаться
артралгия в качестве моносимптома, т.е. без дальнейшего присое-
динения красноты, отечности суставов. Может отсутствовать и ха-
рактерная летучесть процесса, процесс может нарастать медленно.
Очень редко наблюдается ревматический миозит в зоне пораженного
сустава. Характерен быстрый ответ на адекватную терапию.
Самое частое проявление ревматизма ( 100% ) - РЕВМАТИЧЕСКИЙ
МИОКАРДИТ. Характер поражения при этом бывает различным:
а). диффузный миокардит;
б). очаговый миокардит.
а).__ _.ДИФФУЗНЫЙ МИОКАРДИТ.
Характерны ранние признаки сердечной недостаточности. Рано появ-
ляется выраженная одышка, сердцебиение, отеки, боли в сердце,
перебои. Характерна слабость, недомогание, потливость, головные
БОЛИ, чаще диффузный миокардит возникает в детском возрасте. У
взрослых практически не встречается. Объективно:
- лихорадка, обычно неправильного типа;
- тахикардия, причем пульс опережает уровень температу-
ры;
- характерен "бледный цианоз";
- выраженная одышка, что заставляет больного принимать
вынужденное положение;
- ортопноэ;
- экстрасистолия;
- набухание шейных вен;
- увеличение границ сердца, особенно влево;
- тоны сердца глухие, I тон ослаблен, часто протодиас-
толический ритм галопа (дополнительный III тон);
- отчетливые, но мягкие миокардиальные систолические
шумы. Поражаются сосочковые мышцы - мышечная недоста-
точность клапанов; Второй механизм - из-за резкой ди-
латации полостей сердца возникает шум относительной
клапанной недостаточности;
- изменения на ЭКГ: отмечается снижение вольтажа всех
зубцов;
- снижение зубца Р, уменьшение QRS, снижение сегмента
ST, зубца Т, изменения желудочковых комплексов. Могут
быть признаки нарушения ритма ( экстрасистолии ), ат-
риовентрикулярная блокада.
б). ОЧАГОВЫЙ МИОКАРДИТ:
Патологический процесс часто локализуется на задней стенке лево-
го предсердия или в области задней левой папиллярной мышцы.
Клиника скудная, стертая:
- могут быть общие слабо выраженные симптомы - легкая
одышка при нагрузках, слабые боли или неясные непри-
ятные ощущения в области сердца;
- часто единственный симптом - систолический шум (при
поражении папиллярной мышцы );
- очень важна ЭКГ: часто вовлекается атриовентрикуляр-
ный узел, возникает атировентикулярная блокада и удлинение ин-
тервала PQ, реже - низкий отрицательный зубец Т. В настоящее
время изменения интервала PQ могут часто отсутствовать, а вместо
этого можно найти уплощение, уширение или зазубренность зубца Р
и комплекса QRS, что говорит о нарушении распространения возбуж-
дения по предсердиям и желудочкам. Иногда находят смещение ин-
тервала ST ниже изолинии и низкий или двухфазный зубец Т.
При первичном заболевании в следствии ревматического миокар-
дита порок формируется у 10% больных, после второй атаки - у
40%, после третьей - у 90%.
Ревматический кардит кроме миокардита, включает в себя эндо-
кардит и перикардит.
ЭНДОКАРДИТ:
Может быть в двух вариантах:
1. Сразу возникает тяжелый вальвувит ( в 10% случаев ). Ва-
риант редкий, порок формируется сразу.
2. Бородавчатый эндокардит - встречается чаще. Имеет место
субэндокардиальное поражение с формированием бородавок по краю
створок. Часто поражается митральный клапан, при этом чаще фор-
мируется митральный стеноз, реже - недостаточность клапана. Кли-
нические проявления очень скудны. По клинике поставить диагноз
практически невозможно. Общие проявления и скудная объективная
симптоматика в среднем появляются не раньше, чем через 4-6 не-
дель, иногда даже позже. Появляется диастолический шум ( при
стенозе ), реже - диастолический ( при недостаточности ), кото-
рые постепенно стабилизируются. Шум как правило четкий, нередко
грубый или даже музыкальный при достаточной звучности тонов
сердца ( т.е. нет признаков поражения миокарда ).
ПЕРИКАРДИТ:
Встречается редко, характерно доброкачественное течение. Бывает
двух типов: сухой и эксудативный.
СУХОЙ перикардит - проявляется постоянными болями в области
сердца, шум трения перикарда, чаще вдоль левого края грудины. В
начале заболевания на ЭКГ характерно смещение сегмента ST выше
изолинии во всех отведениях, затем появляются двухфазные или от-
рицательные зубцы Т, а сегмент ST возвращается к изолинии.
ЭКСУДАТИВНЫЙ перикардит характеризуется накоплением в полос-
ти перикарда серозно-фибринозного эксудата. По существу он явля-
ется следующей стадией сухого перикардита.
Клиника эксудативного перикардита:
- уменьшение или прекращение болей;
- нарастающая одышка, усиливающаяся в положении лежа;
- верхушечный толчок ослаблен или не определяется;
- сглажены межреберные промежутки;
- значительно увеличены границы сердца;
- глухие тоны сердца из-за ВЫПОТА;
- признаки повышенного венозного давления: набухание
шейных вен, иногда даже периферических вен;
- артериальное давление часто понижено;
- ЭКГ в целом такая же как и при сухом перикардите +
снижение вольтажа зубцов во всех отведениях.
Наличие перикардита у больных ревматизмом часто является
признаком поражения всех трех слоев сердца ( панкардит ). В нас-
тоящее время перикардит встречается редко. Существует еще термин
ревмокардит - суммарный диагноз поражения практически всех обо-
лочек сердца, но чаще под ним подразумевается поражение эндокар-
да и миокарда. Ревматизм может также поражать коронарные артерии
- ревматический коронариит - клинически проявляется как синдром
стенокардии: боли за грудиной, иногда на этом фоне возможен ин-
фаркт миокарда.
При ревматизме также возможно :
а). ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ__ _.в виде кольцевой или узловой эритемы,
ревматических узелков и т.д. Ревматические узелки чаще всего
располагаются над пораженными суставами, над костными выступами.
Это мелкие, величиной с горошину, плотные, безболезненные обра-
зования, располагающиеся под кожей, чаще группами по 2-4 узелка.
б). ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ__ _.- ревматическая ( малая ) хо-
рея. Встречается преимущественно у детей, особенно, у девочек.
Проявляется сочетанием эмоциональной лабильности с мышечной ги-
потонией и насильственными вычурными движениями туловища, конеч-
ностей, мимической мускулатуры.
в).__ _.ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК,__ _.ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ЛЕГКИХ, СОСУДОВ.
ТЕЧЕНИЕ РЕВМАТИЗМА:
У детей чаще встречается острое течение заболевания. Дли-
тельность заболевания около 2-х месяцев. У взрослых и впервые
заболевших - 2-4 месяца. При повторном заболевании - чаще затяж-
ное течение - 4-6 месяцев. Иногда наблюдается беспрерывно реци-
дивирующее течение. В последние годы особенно часто стало встре-
чаться латентное течение ревматизма, при этом диагностика зат-
руднена, здесь важен анамнез, связь с предшествующей стрептокок-
ковой инфекцией. Часто без дополнительных методов исследования
диагноз поставить довольно трудно.
ЛАБОРАТОРНАЯ_1 _0ДИАГНОСТИКА:
1. Клинический анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, резко
ускоренное РОЭ, очень редко - анемия ( обычно у детей при тяже-
лом течении заболевания );