5. При дифференциальной диагностике (с опухолью).
Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и пневмонии
Сначала исключают рак и туберкулез.
1. Пол и возраст в данном случае значения не играют.
2. Анамез туберкулеза и пневмонии.
Для туберкулеза: контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом туберкулез, предрасположенность.
Для пневмонии: уже переносили пневмонию, обострение очагов неспецифического воспаления. Внутрибольничные инфекции и пр.
3. Развитие заболевания. Для туберкулеза характерно: исподволь, общее состояние при высокой температуре страдает мало. Для пневмонии характерно: острое начало, при высокой температуре больной лежит и вызывает врача на дом, влажные хрипы.
4. Анализ крови:
При туберкулезе: умеренный лейкоцитоз, а может быть и все в норме, мало выраженные биохимические изменения.
При пневмонии: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ.
5. Туберкулиновые пробы: При туберкулезе - гиперергическая реакция. При пневмонии - отсутствие реакции.
6. Микрофлора: При туберкулезе микобактерия Твс. При пневмонии - богатая.
7. Бронхоскопия: При туберкулезе - эндобронхит, рубцы, туберкулез бронхов, чистые бронхи. При пневмонии - гнойное отделяемое.
Если сомневаетесь в диагнозе, то проводить тест - терапию пневмонии. Если динамики нет, то это туберкулез. Если есть эффект и он явный, то это пневминия.
Патоморфоз туберкулеза заключается в том, что вокруг специфики - неспецифическое воспаление.
Лекция 6: ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (продолжение)
Самые тяжелые формы легочного туберкулеза - деструктивные формы.
Деструкция - распад каверны. Больной становится бациллярным, очень опасным для окружающих. Фтизис - истощение - результат фиброзно - кавернозного туберкулеза.
Патоморфологические основы
Распад легочной ткани возникает в результате воздействия протеолитических ферментов в очаге воспаления. Казеозный некроз - творожистые массы, содержащие микобактерии Твс. В каверне их может быть до 10 млн.
Массы некроза выделяются с мокротой через бронхи - спутогенный путь. Образуется через 2 - 3 недели каверна - полость, соединенная с дренирующим бронхом.
Течение зависит от реактивности больного. В ответ намикобактерию - гиперэргическая реакция организма. При распаде имеют место элементы аутоагрессии.
Виды каверн
1) 2 - 4 мм - мелкие,
2) 4 - 6 мм - средние,
3) 6 - 8 мм большие,
4) Более 8 мм - cavum magna.
5) Разрушенное легкое.
От характера стенки:
а) эластическая каверна - состоит из трех слоев:
1. Внутренний слой в каверне всегда казеозный.
2. Грануляционный.
3. Волокнистый.
б) Регидные каверны:
1. Внутренний слой - казеозный.
2. Грануляционный.
3. Фиброзный.
в) Фиброзная каверна:
1. Внутренний слой - казеозный.
2. Грануляционный.
3. Фиброзный слой с толстой капсулой.
Патогенез деструктивного туберкулеза.
Образуется буквально из всех форм туберкулеза; инфильтративный, очаговый - 13-15%, диссиминированный 15-20%, туберкулема - 10-15%.
Синдром распада клинически характеризуется 4 - я основными симптомами:
1. Кровохарканье.
2. Появление кашля со скудной мокротой желтого цвета в течение 2 - 4 недель.
3. Появляются хрипы в зоне поражения.
4. Появление в мокроте микобактерии Твс. Лобит дает распады в 60% случаев.
Определение кавернозного туберкулеза
(1973 год). Есть каверна со сравнительно тонкими стенками без перифокального воспаления, без выраженного фиброза и очагов дессиминации.
Обычно лечение каверны проводят 6 месяцев. Если каверна не закрывается и не прекращается бацилловыделение, то применяют хирургическое вмешательство.
Можно найти L - формы микобактерии Твс и ультрамелкие формы.
Основные осложнения:
1. Легочное кровотечение.
2. Спонтанный пневмоторакс.
Нижнедолевой Твс встречается лишь в 6% случаев.
Твс бронха может дать интересные осложнения - синдром раздутой каверны.
При кавернозном туберкулезе обязательно надо проводить бронхоскопию.
Заживление каверны идет путем рубцевания или путем образования на месте каверны фиброза или кисты (санированная полость).
Примерно в 20% в санированной полости находятся микобактерии туберкулеза, следовательно это понятие не абсолютно.
Фиброзно-кавернозный туберкулез может быть исходом любой формы Твс. Он составляет 15% от всех форм Твс.
От туберкулеза умерли такие великие люди как Добролюбов, Шопен, Чехов, Белинский.
Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием каверн с толстыми стенками, пневмофиброзом окружающей легочной ткани с развитием бронхоэктазий с поражением плевры (развитие пневмоцирроза), спутаенный путь распространения инфекции.
По классификации проф. Хоменко:
1. Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез со стабильным течением.
2. Фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующий. Он может быть ограниченным и распространенным. Течение волнообразно с частыми вспышками.
3. Фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующий с осложнениями.
Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза.
I Группа: неспецифические осложнения:
1. Развитие легочно - сердечной недостаточности по праволегочному типу (легочное сердце), одышка, увеличение печени, асцит, аускультативно: систолический шум на верхушке, аритмия, тахикардия.
2. Легочное кровотечение - обусловлено развитием аневризмы легочной артерии.
3. Амилоидоз внутренних органов.
4. Спонтанный пневмоторакс ----> спадение легкого ---> плеврит ----> эмпиема плевры.
5. Стафилококковый симптом.
6. Кандидоз, понос, сухость во рту, малиновый язык, больной худеет. Лечение - нистатин - аспергиллез.
7. Фтизис - чахотка: блестящие глаза, горящие щеки.
II Группа: специфические осложнения:
1. Спутогенное распространение инфекции интраканикулярное.
2. Твс гортани.
3. Твс кишечника.
4. Мочеполовой Твс.
5. Туберкулезная эмпиема.
6. Милиоризация процесса.
ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Резкое массивное развитие фиброзной ткани в области легкого, средостения. Нетуберкулезные изменения выступают на первый план. Специфические изменения: каверны, туберкулемы и пр.
Классификация Хоменко
1. Ограниченный Твс с малосимптомным течением.
2. Распространенный с прогрессированием.
3. Распространенный с бронхоэктазами.
4. Цирротический с легочным сердцем.
5. Разрушенное легкое. Больные умирают от легочно - сердечной недостаточности.
Лекция 7: ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
Этапы выздоровления
1. Регрессия клинической симптоматики (за 2 - 4 недели у больного резко улучшается самочувствие и общее состояние, но это затрудняет дальнейшее лечение). Важен контроль за лечением.
2. Инволюция развившегося воспалительного процесса.
3. Заживление - развитие репаративных изменений.
Типы выздоровления
1. Оптимальный исход - полное рассасывание.
2. Небольшие фиброзные изменения.
3. Наличие единичных или множественных небольших очагов.
4. Мощные фиброзные изменения, на фоне которых крупные индуративные очаги.
5. Метатуберкулезный синдром - выраженные остаточные изменения.
1, 2, 3, 4 - без клинических проявлений.
5 - с клиникой.
Лечение комплексное
1. Этиотропная терапия.
2. Патогенетическая терапия, повышающая сопротивляемость организма.
3. Симптоматическая терапия, направленная на уменьшение особо тягостных симптомов для больного.
4. Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум.
5. Хирургические методы лечения.
Характеристика этиотропной терапии
1. Длительность (не менее 1 года, в среднем 1,5 года). Обусловлена: живучестью МБТ, длительностью заживления субстрата, препараты бактериостатического действия.
2. Непрерывность (ежедневно). К стрептомицину у больного может развиться зависимость - при введении МБТ активируются. К другим препаратам может развиться устойчивость. Если больной плохо переносит лекарства, то проводят интерниттирующее лечение.
3. Сочетанность. При лечении активного туберкулеза не назначают менее трех препаратов. При обширном процессе деструкции используют 4 препарата. при казеозной пневмонии - 5 препаратов. При этом устойчивость возникает позже.
4. Достаточность. Каждый препарат должен быть в оптимальной дозе.
5. Своевременное (раннее) начало лечения.
6. Приемственность. В стационаре 4 - 9 месяцев, в санаториях - не менее 2 месяцев, долечивается в диспансере.
7. Комплексность. Витаминотерапия В, С, А. Стимулирующая терапия или десенсибилизирующая - по показаниям. Гормональная терапия. Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум.
Способы введения:
Самый эффективный удар по микобактерии туберкулеза - это внутривенный путь введения препарата, но в то же время действие осуществляется и на другие органы и системы.
Показания к внутривенному введению препаратов
Процессы с распадом, обширные распространения, при неэффективности других способов введения, у больного с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, пред и послеоперационный период, недисциплинированность больного.
Сейчас изониазид вводят внутривенно. От внутривенно введенного стрептомицина наступает отсроченная необратимая глухота.
Показания к хирургическому лечению
1. Фиброзно - кавернозный туберкулез.
2. Неэффективность лечения в течение 4 - 6 месяцев.
3. Кровотечения.
4. Туберкулемы.
Операция - резекция. Раньше применяли торакопластику, но это жестокая колечащая операция.
Гормональная терапия
Ганс Селье создал учение об общем адаптационном синдроме.
Периоды применения препаратов глюкокортикоидов: увлечение, разочарование, стабилизация.
Механизмы действия ГК
1. Противовоспалительное действие, обусловленное уменьшением проницаемости сосудов.